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T. Respiratorio Consejo farmacéutico | Administración de medicamentos por vía inhalatoria

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Índice

Origen de la administración de medicamentos por vía inhalatoria

La utilización de la vía inhalada en la administración de remedios para los problemas respiratorios se remonta a la medicina ayurvédica. Colocando plantas “medicinales” (Datura, con efectos atropínicos, entre otras) sobre piedras calientes, el humo de su combustión era inhalado por el paciente (2000 AC). El primer documento conocido que habla de la utilización de la vía inhalada es el Papiro Ebers (1500 AC). Galeno de Pergamo (200 DC) describe la inhalación de sustancias para problemas nasales y de pecho. Otros remedios y artilugios para administrarlos por vía inhalada fueron apareciendo hasta la llegada de la Revolución Industrial (s XVIII), en que comienzan a fabricarse dispositivos para aerosolizar sustancias, utilizadas sobre todo en los balnearios, empezando la revolución de los nebulizadores. Diferentes terapias inhaladas se fueron popularizando a lo largo de los siglos XVIII y XIX, como los cigarrillos antiasmáticos, con un contenido de tabaco y sustancias con efecto broncodilatador, a semejanza de las utilizadas en la medicina ayurvédica. Pero no fue hasta mediados del siglo XX que la empresa americana Riker, diseñó el primer dispositivo de administración de fármacos inhalados, el Medihaler, para la administración de Epinefrina e Isopropterenol, que fueron aprobados el 9 de marzo de 1956. Ese mismo año, en diciembre, Freedman publica la experiencia de 42 asmáticos, de los cuales 30 obtienen una excelente mejoría en sus síntomas con su utilización. A partir de ese momento comienza una carrera de fondo con la aparición de spray nasales, combinaciones de fármacos inhalados, dispositivos de polvo seco, etc. En la actualidad no hay dudas sobre la importancia de la vía inhalada para la administración de fármacos, habitualmente para las enfermedades obstructivas, asma o EPOC, incorporándose poco a poco su administración para otras dolencias, como los antibióticos e incluso para otras enfermedades, como el caso de la insulina para el tratamiento de la diabetes.

Eficacia de la terapia inhalada

Los aerosoles son una suspensión o disolución estable de partículas sólidas o líquidas (el fármaco) en un medio gaseoso (el aire o los propelentes).  La gran mayoría de los aerosoles utilizados son heterodispersos o polidispersos, debido a que el tamaño de sus partículas es diverso, pueden oscilar entre 0,001 µm y más de 100 µm de diámetro. Los que se utilizan habitualmente para ser administradas en los pulmones son de utilidad cuando contienen partículas de un diámetro de la mediana de la masa aerodinámica (DMMA) que oscila entre 0,5 y 10 µm. Las partículas de menor tamaño (0,5-2 µm) llegan a los bronquiolos terminales y a la región alveolar, las partículas de entre 2-5 µm se depositan en las pequeñas vías aéreas, las partículas de entre 5-10 µm lo hacen en las grandes vías aéreas y las de tamaño superior a 10 µm, en el área orofaríngea.

El depósito de un fármaco en la vía aérea depende de múltiples factores que se pueden agrupar en dos áreas, las relacionadas con el dispositivo y con el paciente. De la primera depende el tamaño de las partículas, el mecanismo dispensador y la técnica de utilización. La segunda depende de la geometría y características de las vías aéreas, la capacidad de generar el flujo inspiratorio adecuado y el aclaramiento mucociliar del individuo que las inhala.

Tamaño de las partículas 

En función del tamaño de las partículas el aerosol se depositará en el pulmón por diferentes mecanismos:

Impactación. Se produce porque las partículas siguen su trayectoria colisionando con las paredes bronquiales y afecta fundamentalmente a las de mayor tamaño (>10 µm), que van a quedar retenidas en la orofaringe y las de entre 10 y 5 µm en las grandes vías aéreas.
Sedimentación. Las partículas de tamaño medio se depositan en el pulmón por efecto de la gravedad, cuando su tiempo de permanencia en las vías aéreas es suficientemente prolongado y en ausencia de flujo aéreo (apnea); estas partículas con diámetros de entre 5-2 µm se depositan en los bronquios secundarios.
Difusión. Las partículas de entre 0,5 y 2 µm se desplazan de forma errática (movimiento browniano) hasta la zona alveolar, depositándose sin precisar ninguna maniobra especial. Las más pequeñas, inferiores a 0,5 µm, no llegan a depositarse y, o se expulsan al exterior con la espiración, o atraviesan la membrana alveolo-capilar.

Tipo de dispositivo de inhalación

Entre los factores que dependen del dispositivo intervienen las características del equipo que genera el aerosol (cartucho presurizado, de polvo seco, nebulizadores), los dispositivos acompañantes (cámaras de inhalación y diferentes tipos de espaciadores), el tamaño de las partículas generadas y la estabilidad de las partículas, la capacidad para formar grumos, en los aerosoles en polvo seco, y las sustancias acompañantes del fármaco (propelentes, estabilizantes, etc.).

Técnicas de inhalación

Entre las relacionadas con la técnica de inhalación destaca la corrección de las maniobras de inhalación propias de cada tipo de dispositivo, aspecto que merece un capítulo propio dado los problemas que ello representa.

Estructura de las vías aéreas

La estructura de las vías aéreas son otro de los factores que intervienen en el depósito de las partículas, y es de vital importancia dado que precisamente la mayoría de usuarios de la terapia inhalada presentan una obstrucción, que modificará su depósito. De esta forma la impactación de las partículas es mayor en las bifurcaciones bronquiales y en las vías aéreas con diámetros reducidos. A pesar de ello la obstrucción bronquial favorecerá el desplazamiento del aerosol hacia zonas no obstruidas. La humedad bronquial también influye en el depósito, provocando un aumento de su tamaño por efecto de la  higrospicidad de las partículas.

La maniobra inspiratoria con flujos inspiratorios altos aumenta el impacto de las partículas en las vías aéreas superiores y disminuyen el tiempo de residencia en las vías aéreas. Por el contrario, los flujos bajos (≤ 30 l.min-1) favorecen la sedimentación, al alargar su tiempo de, por lo que pueden acceder hasta las pequeñas vías aéreas. De la misma forma un volumen inspiratorio alto y una apnea postinspiración favorecerán el depósito intrapulmonar.

Finalmente, la integridad y buen funcionamiento de los sistemas de defensa pulmonar y el aclaramiento mucociliar, condicionan la magnitud final de depósito. El aumento de moco, el movimiento ciliar, la presencia local de células de defensa, entre otros, también inciden negativamente en la llegada final de las partículas a sus receptores.

Todos estos elementos, de los que depende la llegada de las partículas a la vía aérea, son en parte el motivo por el que la eficacia de la terapia inhalada muchas veces esté comprometida. Los aspectos relacionados con la técnica de inhalación son los que más errores provocan en la eficacia de la terapia inhalada. De hecho, pocos años después de la aparición del Medihaler (1956), ya se publicaron artículos en los que se describen los problemas técnicos de los pacientes en la utilización de los dispositivos de inhalación. Saunders en el año 1965 (British Medical Journal) ya relaciona la mala respuesta a los broncodilatadores con una mala técnica de administración.

Recientemente Sanchis et al (Chest 20169) en una revisión de la literatura sobre la técnica empleada por los pacientes indica que no más de un 31% de los usuarios de inhaladores realiza correctamente la técnica de inhalación. Este porcentaje era de un 33% entre los años 1975 y 1995, disminuyendo a un 31% entre los años 1996 y 2014, lo que indica que no se ha mejorado en el tiempo, a pesar de la aparición de nuevos dispositivos de inhalación, en principio, más fáciles de utilizar. Recientemente se ha realizado en España el estudio OPTIM, dividido en tres grupos: médicos (neumólogos, alergólogos, médicos de familia, pediatras [Plaza et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012]), enfermería (de las mismas especialidades [Giner et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015]) y farmacéuticos (Giner et al. Int J Pharm Sci. 2016]. De los médicos encuestados, tan sólo el 14’2% contestaron correctamente a las preguntas relacionadas con aspectos fundamentales de la técnica de inhalación; el 13,7% del personal de enfermería y el 6% de los farmacéuticos.

Estos resultados muestran un desconocimiento general y alarmante de los tres grupos sanitarios.

Estos resultados son corroborados por la revisión (en prensa) de Plaza et al. que muestran, en una revisión de la literatura sobre la destreza en la utilización de los dispositivos de inhalación por parte de personal sanitario (médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y farmacéuticos) de entre los años 1975 y 2014, que un 70% de los profesionales tienen una pobre técnica de inhalación con los diversos dispositivos comercializados. Así pues, no sólo los pacientes, sino también el personal sanitario, debemos poner una mayor atención en la técnica de inhalación, ya que esta mala técnica está íntimamente relacionada con un mal control de las enfermedades respiratorias. En la enseñanza y control de esta técnica los farmacéuticos, como agentes de salud más cercanos al paciente, tienen un papel muy importante. En un próximo capítulo se desarrollará una descripción de los distintos dispositivos actualmente comercializados, así como su correcta forma de utilización.

Tipos de dispositivos de inhalación

Los diferentes dispositivos de inhalación los podemos dividir en inhaladores presurizados de dosis medida, inhaladores de niebla fina e inhaladores de polvo seco, además de los nebulizadores que no se tratarán en este capítulo. En la figura 1 pueden verse todos los dispositivos comercializados en la actualidad.

Inhaladores presurizados de dosis medida

Cartucho presurizado de dosis medida (pMDI)

Fueron los primeros dispositivos portátiles multidosis aparecidos y todavía hoy los más prescritos. Se componen de un cartucho presurizado, que es una bombona presurizada a 5 atmósferas, de unos 10 ml que con las partículas de fármaco en suspensión o disolución.

El propelente que contiene, el HidroFluor-Alkano (HFA) al ser expuesto a la presión atmosférica, se transforma de líquido a gas produciendo el aerosol. La válvula dosificadora descansa en una carcasa de plástico, al presionar el cartucho se libera la dosis depositada en su interior produciendo el aerosol.

 

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de partículas extrafinas (Modulite®)

Una variante son los pMDI de partículas finas. Se trata de formulaciones en solución, lo que obvia la necesidad de agitarlos antes de utilizarlos.
En el caso de los pMDI que contienen Formoterol® debe tenerse en cuenta que los cartuchos deben de guardarse en nevera hasta que se empiezan a utilizar, no siendo necesario a partir de ese momento.

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de autodisparo (BAM) (Autohaler® y Easybreath®)

Con un diseño similar al pMDI convencional, pero se disparan automáticamente con la inspiración del paciente, obviando la necesidad de coordinación entre la inspiración y la pulsación. Aunque en estos momentos no están comercialmente disponibles en nuestro país, en un futuro próximo volverán a comercializarse.

Inhaladores de niebla fina

Otros dispositivos presurizados

Compartiendo características de los pMDI y de los nebulizadores, se encuentran los inhaladores de niebla fina. Actualmente se dispone del Respimat Soft Mist®. Este dispositivo atomiza la solución de medicamento mediante la energía mecánica generada por un resorte que la comprime. La solución liberada atraviesa un filtro con 1.000 orificios (uniblock), que divide y reconduce el aerosol al exterior en 2 columnas enfrentadas, que colisionan generando la nube fina de aerosol. Con ello se obtiene un aerosol con una pluma mucho más lenta 0.8 m/seg frente a los entre 2 y 8 m/seg de los pMDI y más duradera, 1.2 seg frente a los 0.15-0.36 seg de los pMDI, lo que facilita la inhalación.

 

Cámaras de inhalación

Las cámaras de inhalación separan la boquilla del pMDI de la boca del paciente. Esta circunstancia reduce la velocidad de llegada del aerosol y favorece la evaporación del propelente, con una disminución del tamaño de las partículas y un mayor aporte del medicamento en la vía aérea. Las cámaras de inhalación más utilizadas en nuestro medio son: Aerochamber®, Optichamber®, Prochamber®, Volumatic® y Vortex®.

Inhaladores de polvo seco (DPI)

Los inhaladores de polvo seco (DPI, dry powder inhaler) generan un aerosol de polvo. Tienen en común que son pequeños, portátiles, no contienen gases propelentes y se activan con la inspiración. El fármaco se encuentra en un depósito, en blisters o en cápsulas, agregado a lactosa, formando un conglomerado. Éste, con la inhalación, debido a las turbulencias producidas, se desagrega, impactando las partículas de lactosa en la orofaringe, por su mayor tamaño (20-25 μm), y penetrando las del fármaco, por su menor tamaño (0,5-5 μm), en las vías aéreas inferiores. Estos dispositivos requieren de una inhalación voluntaria, y enérgica, por parte del paciente. La Tabla 1 resume las características generales de estos dispositivos, que podemos dividir en sistemas monodosis y multidosis.

Sistemas monodosis

El medicamento se encuentra en una cápsula de gelatina dura que se introduce en el depósito del dispositivo, se  perfora  y el movimiento de la cápsula generado por la inhalación produce emisión del aerosol.

Aerolizer®

La boquilla del dispositivo es del tipo chimenea, mediante un giro lateral permite el acceso a la base que al abrirse deja visible el lugar donde colocar la cápsula, en la base dispone de 2 pulsadores que deben presionarse simultáneamente para perforarla. Tiene un tapón protector.

Breezhaler®

Es un dispositivo de diseño reciente, parecido al Aerolizer®. A diferencia del anterior la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo. Dispone de tapón protector.

Handihaler®

Consta de 3 piezas unidas por un sistema de bisagra, la tapa al abrir lateralmente deja al descubierto la boquilla, que se debe desplazar para colocar la cápsula,  una vez cargada es necesario volver a encajar la boquilla para perforarla con el pulsador lateral.

 

Sistemas multidosis

Los DPI multidosis se caracterizan por el hecho de tener el principio activo en un reservorio o precargado en blisters. Los primeros disponen de un contenedor del fármaco y un sistema dosificador. Los segundos, la dosis está cargada en blisters que, al accionar el dispositivo, son destapados o agujereados. Todos ellos disponen de contador de dosis restantes.

Accuhaler® (o Diskus® fuera de España)

Dispositivo con las dosis dispuestas en blísters enrollados dentro del inhalador. Se abre girando la carcasa externa que deja al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsarla se desliza el obturador de la boquilla y destapa un blister. Tras la inhalación, basta con volver a girar, en sentido contrario, la carcasa externa (sin subir la palanca).

Ellipta®

Versión moderna del dispositivo Accuhaler®. El fármaco está dispuesto en blisters como en el caso anterior, uno o dos dependiendo de la presentación, que al abrir el dispositivo automáticamente destapa y queda cargado.

Easyhaler®

El depósito de polvo se encuentra en el cuerpo del inhalador. Para cargarlo debe accionarse la parte superior del inhalador que, cuando tiene el protector de la boquilla colocado, impide que se active por error. El fabricante recomienda agitarlo antes de su uso.

Forspiro®

Su diseño es parecido al Ellipta®, contiene el fármaco en blisters, para su utilización debe abrirse el protector de la boquilla, levantarla (se carga un nuevo blíster) y al bajarla se agujerea y está listo para su uso. Los blisters utilizados aparecen por el lateral del dispositivo.

Genuair®

Se trata de un moderno dispositivo basado en el antiguo Novolizer®. Incorpora diversos sistemas de seguridad: un mecanismo para evitar la repetición inadecuada de la dosis si no se ha inhalado, un ruido cuando la inhalación ha sido efectiva (clic), un sistema de bloqueo al final de la última dosis y una ventana de colores para avisar de que la dosis está preparada (verde) y que la inhalación ha sido efectiva (rojo).

Nexthaler®

Dispositivo de polvo con partículas extrafinas. De diseño compacto, la tapa se desliza sin separarse del dispositivo, y al abrirlo prepara automáticamente la dosis. Cuando la inhalación ha sido correcta, se oye un “clic”; en caso contrario, se deberá volver a efectuar la maniobra. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse. El contador de dosis no cambia si no se ha realizado una inhalación correcta.

Spiromax®

Dispositivo parecido a un pMDI. El fármaco en polvo está ubicado en un contenedor que automáticamente, al abrirlo, entrega la dosis a la zona de inhalación.

Turbuhaler®

Recibe este nombre por las turbulencias que se producen en el flujo inspiratorio al pasar por el conducto helicoidal situado en la boquilla. Dispone de un contenedor de fármaco que lo suministra a un sistema de enrasadores que a su vez lo transportan a la zona de inhalación. El dispositivo tiene un contenedor con un desecante (silicagel) en la base, para evitar la humedad en esta zona (es el que ocasiona el ruido cuando se agita el dispositivo, no la medicación restante).

Twisthaler®

Dispositivo similar al anterior. Al destaparlo se carga automáticamente. Al llegar a la última dosis se bloquea, para impedir su utilización una vez vacío.

Elección del dispositivo

Dependiendo de las características del paciente en cuanto a flujo inspiratorio y capacidad de inspiración, la Figura 2 puede ser de utilidad para la decisión del dispositivo a prescribir, teniendo en cuenta las disponibilidades farmacológicas. Cada vez más se insiste en la importancia de compartir esta decisión con el paciente, dado que la satisfacción del paciente con el dispositivo aumenta su adhesión al tratamiento y con ello mejora la evolución de la enfermedad.

Bibliografía

1. Consenso SEPAR-ALAT de terapia inhalada. Arch Bronconeumol 2013; 49 (Supl1) (http://www.archbronconeumol.org/es/vol-49-num-sc/sumario/X0300289613X6228X/)
2. Dekhuijzen, Respi Med, 2013; 107:1817-21;
3. Prim Care Respi J 2010 (ADMIT).
4.What de pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. ISAM-ERS. Eur Respir J. 2011; 37:1308-1331 (http:
//erj.ersjournals.com/content/37/6/1308).

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