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Consejo farmacéutico | Alergias: la rinitis alérgica. Fisiopatología y tratamiento

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Se acerca la primavera, y con ella aumentan los problemas para las personas que sufren alergia. La denominada alergia primaveral (rinitis alérgica) es uno de los tipos más frecuentes de alergia, aunque no el único. Así, se incluyen también bajo esta denominación algunos tipos de asma, la anafilaxis, los eccemas y urticarias, así como la alergia a fármacos, alimentos o a la picadura de insectos. Según la Organización Mundial de la Alergia (WAO por sus siglas en inglés), la prevalencia de dichas enfermedades está aumentando de forma dramática en las últimas décadas, tanto en los países desarrollados como no desarrollados, y muy especialmente en niños. Este aumento ha hecho que actualmente las alergias estén consideradas como un problema global de salud pública. Según datos de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, entre el 30 y el 40 por ciento de la población mundial está afectada por una o más enfermedades alérgicas. En el caso concreto de España, el porcentaje es similar: se calcula que una de cada cuatro personas padece algún tipo de trastorno alérgico. Además, debido al cambio climático y a sus efectos sobre el recuento y temporalidad de los pólenes, el número de insectos que pican y la prevalencia de hongos, se prevé que en el futuro los problemas alérgicos tenderán a aumentar. En este artículo revisaremos la fisiopatología y el tratamiento de las alergias, haciendo especial hincapié en la rinitis alérgica.

 

La alergia es una forma de hipersensibilidad, es decir, una respuesta inmunológica desproporcionada frente a un antígeno, denominado alérgeno. En el caso de la rinitis alérgica, los alérgenos más comunes son los que entran en contacto con el organismo por inhalación: el polen, las esporas de hongos, los ácaros del polvo doméstico y el epitelio o las plumas de animales. La alergia al polen, también llamada polinosis, es uno de los tipos de alergia más frecuentes. Se presenta normalmente durante las estaciones de primavera y verano, y es más frecuente en los medios urbanos, probablemente porque la polución potencia el efecto alergénico del polen. En España, el tipo de polen que más afecta a los pacientes alérgicos es el de gramíneas, con un 80% de afectados, seguido del polen de olivo.

Cuando el alérgeno penetra en el organismo (fase de sensibilización) es procesado por las células presentadoras de antígenos, que inducen la producción por parte de los linfocitos Th2 de una serie de citocinas que estimulan la síntesis de anticuerpos específicos IgE. Estos se fijan a receptores específicos de los mastocitos, de forma que en el momento en que el organismo se vuelve a poner en contacto con el alérgeno se produce la degranulación de dichas células con la consiguiente liberación de histamina y otros mediadores, responsables de los síntomas típicos de la reacción alérgica.

En el caso de la rinitis alérgica, los síntomas más habituales son picor en la nariz o en los ojos, moqueo con congestión nasal, estornudos, lagrimeo o molestias a la luz. Estos síntomas se confunden frecuentemente con los del resfriado común, aunque existen claras diferencias en cuanto a la aparición (lenta en el caso del resfriado y rápida en la rinitis alérgica), duración (mucho más breve en el caso de la rinitis alérgica), y en el hecho de que el resfriado se asocia frecuentemente a fiebre y tos, mientras que en la rinitis alérgica estos síntomas no suelen aparecer, y en cambio son frecuentes los síntomas oculares.

Diversos estudios epidemiológicos demuestran que la rinitis coexiste frecuentemente con el asma. Así, la mayoría de los pacientes con asma (tanto alérgica como no alérgica) presenta rinitis, y los pacientes con rinitis presentan una prevalencia de asma entre el 15 y el 40%. Además, la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del asma.

El manejo de la rinitis alérgica se basa principalmente en: 1) medidas preventivas; 2) tratamiento farmacológico; 3) inmunoterapia.

 

1) Evitación del alérgeno

Existen diversas medidas preventivas que pueden adoptarse para evitar en lo posible la exposición al alérgeno. Por ejemplo, en el caso de alergia al polen se recomienda:

  • Cerrar las ventanas de la vivienda durante las horas de sol y durante la noche (ya que la presencia de polen es mayor en la madrugada). Si es posible, emplear aire acondicionado con filtros diseñados específicamente para personas alérgicas. Igualmente, mantener las ventanillas del coche bajadas cuando se viaja y utilizar filtros en el aire acondicionado del vehículo.
  • No fumar ni frecuentar ambientes cerrados y cargados de humo.
  • Informarse sobre el comienzo, duración y finalización de la temporada de polinización de los pólenes a los que se tiene alergia. Durante esta época es mejor evitar, dentro de lo posible, el desarrollo de actividades en el exterior, sobre todo en las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde, especialmente los días de mayor concentración de pólenes y los ventosos. Igualmente, se recomienda no secar la ropa en el exterior los días de mayor concentración de pólenes. También es aconsejable elegir las vacaciones durante la época de polinización y pasarlas en una zona previsiblemente libre de pólenes. Los recuentos diarios de pólenes que se dan en los medios de comunicación pueden ser de ayuda para que los pacientes alérgicos puedan seguir estas recomendaciones. Las concentraciones de pólenes se miden mediante redes de estaciones de Aerobiología distribuidas por toda España. Su información puede conocerse a través de los medios de comunicación, internet y aplicaciones para smartphones.

En el caso de personas alérgicas a los ácaros y al polvo doméstico, se recomienda:

  • Mantener el dormitorio bien ventilado, seco y con temperatura baja (menos de 24ºC).
  • Utilizar colchones y almohadas de fibra sintética, evitar la lana, las plumas o el miraguano.
  • Evitar moquetas y retirar muñecos de peluche, libros, pósters, cortinajes etc. No es aconsejable la presencia de animales domésticos de pelo o pluma en el interior de la vivienda.
  • Realizar limpiezas frecuentes con aspirador o paño húmedo, y evitar el uso de productos en aerosol, especialmente ambientadores e insecticidas.

 

2) Tratamiento farmacológico

Antihistamínicos

En las reacciones alérgicas, la histamina es uno de los principales mediadores liberados tras la degranulación de los mastocitos. La histamina liberada actúa sobre receptores específicos, entre los que se hallan los receptores H1. La activación de receptores H1 está relacionada con la aparición de diversos síntomas de las reacciones alérgicas, especialmente vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y edema, prurito y broncoconstricción. Los fármacos antihistamínicos actúan antagonizando las acciones de la histamina sobre el receptor H1. En la mayoría de los casos, se trata de un antagonismo de tipo competitivo, pero algunos agentes son agonistas inversos, ya que inhiben la activación constitutiva del receptor. Suelen clasificarse (Tabla 1) en antihistamínicos “clásicos”, que bloquean tanto los receptores H1 periféricos como los centrales, por lo que tienen acción sedante, y antihistamínicos “de segunda generación”, también denominados “no sedantes”, que no atraviesan la barrera hematoencefálica y, por tanto, no causan sedación. Además, presentan una mayor selectividad sobre los receptores H1 que los antihistamínicos clásicos, y suelen administrarse en dosis única diaria, lo que les confiere otra ventaja sobre los clásicos, que precisan entre dos y cuatro administraciones diarias. Los antihistamínicos “de tercera generación” son enantiómeros activos (levocetirizina) o metabolitos (desloratadina y fexofenadina) derivados de los de segunda generación. Se caracterizan por mayor potencia y un mejor perfil de efectos adversos e interacciones.

La reacción adversa más frecuente en el caso de los antihistamínicos clásicos es la somnolencia; sin embargo, la mayoría de pacientes no sufre sedación, o bien desarrolla tolerancia a este efecto. Además, los antihistamínicos clásicos pueden producir efectos de tipo anticolinérgico como sequedad de boca o retención urinaria, aunque habitualmente sin relevancia clínica. Los antihistamínicos de segunda y tercera generación son claramente menos sedantes, aunque ninguno de ellos está completamente libre de este efecto, sobre todo a dosis altas y en combinación con el alcohol. Debe señalarse que algunos antihistamínicos de segunda generación, como la terfenadina, deben utilizarse con mucha precaución por su potencial para prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma y originar arritmias (torsade de pointes). Uno de los metabolitos de la terfenadina (fexofenadina) no presenta este efecto y por tanto se considera “cardioseguro”.

En la rinitis  alérgica, los antihistamínicos H1 por vía oral son efectivos ante la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque no mejoran la congestión nasal. También se utilizan en caso de urticaria (sobre todo en la urticaria aguda, en la que muestran eficacia en el control del prurito) y dermatitis atópica. En esta última aplicación suelen utilizarse antihistamínicos clásicos por vía oral, pues el efecto sedante contribuye a reducir el prurito.

En cuanto a los antihistamínicos por vía tópica (intranasal o intraocular), se caracterizan por un inicio de acción muy rápido (menos de 30 minutos) sobre los síntomas nasales y oculares. En general presentan menos efectos adversos, pero su utilización en forma de cremas o lociones sobre la piel en el tratamiento de urticarias o dermatitis debe efectuarse con precaución, en especial en caso de exposición solar, por el riesgo de fototoxicidad.

 

Glucocorticoides intranasales

Los glucocorticoides administrados por vía intranasal (en forma de gotas nasales o aerosol) se consideran los fármacos más efectivos para el tratamiento de la rinitis. Son útiles sobre todo en pacientes con síntomas persistentes o intensos (rinitis modera-severa), que requieren tratamiento farmacológico de forma continuada. Su eficacia se debe a que, por su forma de administración, altas concentraciones del fármaco pueden llegar a la mucosa nasal con un mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos. Sin embargo, se prefieren los que tienen menor absorción sistémica, como budesonida, fluticasona o mometasona, especialmente en niños. Mejoran todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la congestión nasal. Sus efectos se observan a las 6-12 horas de su administración, aunque el efecto máximo puede requerir hasta 2 semanas. En general son bien tolerados, no tienen ningún efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal ni generan atrofia de la mucosa nasal, aunque pueden producir irritación nasal y epistaxis.

Antagonistas de leucotrienos

Como se ha comentado anteriormente, durante la degranulación mastocitaria no solo se libera histamina, sino también leucotrienos. En la rinitis alérgica, los leucotrienos cisteinílicos (LTC4, LTD4, LTE4) se liberan de la mucosa nasal después de la exposición a los alérgenos y actúan a través de receptores llamados cysLT, aumentando la resistencia nasal de las vías respiratorias y los síntomas de la obstrucción nasal. El montelukast es un antagonista de receptores cysLT1, que se utiliza principalmente para el tratamiento del asma. No se considera fármaco de elección en rinitis alérgica, ya que es menos eficaz que los corticoides nasales y presenta una eficacia similar a loratadina. Sin embargo, puede ser útil en pacientes que presentan asma y rinitis conjuntamente, ya que mejora tanto los síntomas nasales como bronquiales.

Inhibidores de la liberación de histamina

El cromoglicato disódico y el nedocromilo son fármacos que actúan inhibiendo la degranulación de los mastocitos y, por tanto, la liberación de histamina y otros mediadores pro-inflamatorios. Tienen una acción profiláctica, mejorando los síntomas de la rinitis y conjuntivitis alérgica con un buen perfil de seguridad. Sin embargo, su eficacia en el tratamiento de la rinitis alérgica es limitada, y se necesita una dosificación frecuente (hasta 4 veces al día). Por vía intraocular son muy eficaces en la conjuntivitis alérgica.

Descongestivos

Para el tratamiento sintomático de la congestión nasal asociada a la rinitis alérgica, pueden utilizarse también agentes descongestivos. Se trata de agonistas adrenérgicos como la fenilefrina, la metoxamina o la tramazolina, así como la  nafazolina y derivados. Estos fármacos provocan vasoconstricción de la mucosa nasal, reduciendo así el edema y la congestión asociada. Normalmente, se utilizan por vía tópica, en forma de aerosol o gotas nasales, pues es una vía rápida y efectiva. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que pueden producir congestión de rebote si se utilizan más de tres días seguidos o más de tres o cuatro aplicaciones diarias. También es posible utilizar aerosoles de agua de mar isotónica y estéril, útiles para la limpieza y descongestión de las fosas nasales en casos de congestión nasal por resfriado o alergia, sin producir efecto rebote.

En el caso de conjuntivitis alérgica, pueden utilizarse también vasoconstrictores de tipo adrenérgico, solos o asociados a antihistamínicos H1, para reducir la congestión de la conjuntiva.

3) Inmunoterapia

Consiste en la hiposensibilización o desensibilización con el propio alérgeno, inyectándolo en forma de extracto por vía subcutánea o administrándolo por vía sublingual. Es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica, ya que actúa sobre las causas y no únicamente sobre los síntomas. Un gran número de estudios clínicos han demostrado que la inmunoterapia es eficaz, reduciendo significativamente la severidad de los síntomas y por tanto la necesidad de medicación.•

Marta Alegret Jordà
Profesora Titular de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Barcelona

Mercado de Antihistamínicos: Leve descenso en 2012

La primavera de 2012 fue una de las más leves de los últimos años, con unos niveles bajos (2.600 granos/m3 de aire) que cambiarán mucho en 2013, donde se prevé una estación con elevado riesgo para los pacientes alérgicos, ya que el número de granos por metro cúbico registrado duplica el recuento del año anterior debido a la elevada pluviosidad y humedad atmosférica entre octubre y marzo, cuyos datos aportan como resultado unas previsiones de 5.100 granos/m3 de aire para esta primavera.

Esto podría explicar en parte que el consumo de antihistamínicos bajase un 2,4% en volumen y un 10,7% en valor en 2012, vendiendo en total 17,91 millones de unidades que facturaron 114,1 millones de euros.

Sin embargo, actualmente son muchos los factores que marcan la tendencia de este mercado, ya que si en la década de los 90 la sintomatología de los pacientes alérgicos a pólenes se limitaba a los meses de mayo y junio, actualmente el perfil de esta alergia se ha modificado, y sólo el 10% de los alérgicos está sensibilizado a un único polen. Según el doctor Francisco Feo, coordinador del Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), “la mayoría es alérgica a varios pólenes. Sus molestias empiezan en febrero y se prolongan durante los meses de verano. La clásica alergia «estacional» se convierte casi en «perenne»”.

En esta misma línea, en muchas zonas españolas es frecuente la presencia simultánea de varios pólenes alergénicos en la atmósfera de las ciudades. “Estudios epidemiológicos llevados a cabo en nuestro país han asociado este dato a la elevada prevalencia de pacientes polisensibilizados, que en algunas provincias llegan a representar el 95% de los alérgicos a pólenes. De este modo, resulta complicado determinar el grado repercusión clínica expresada por cada uno de los pólenes a los que una persona es alérgica”, subraya el alergólogo.

A esto, además, hay que sumarle que los antihistamínicos se toman también por otros tipos de alergias, aunque sin duda es en esta época cuando se dispara su consumo.

 

Ventas en España en 2012

Según datos de IMS Health, Merck Sharp Dohme obtuvo más del 20% de cuota de mercado tanto en volumen como en valor, logrando ser la empresa que más antihistamínicos vendió en España durante el pasado año, registrando un total de 3,9 millones de unidades vendidas y 24,41 millones de euros recaudados en las farmacias de toda España.

Almirall obtuvo la segunda posición con un 13% de la cuota de mercado en valor que se tradujo en 2,33 millones de unidades vendidas por 17,65 millones de euros, con una cuota del 15,5 % en valor.

Manarini dispensó 1,15 millones de unidades por 10,58 millones de euros, lo que le permitió acaparar una cuota de mercado del 6,4 y el 9,3% en volumen y valor. Fue la única compañía del top 5 que no registró descensos ni en volumen ni el valor con respecto a los resultados obtenidos en 2011. De hecho logró una subida del 6,7% en unidades vendidas y de un 13,9% en recaudación.

Cinfa se situó en cuarta posición con 1,8 millones de unidades vendidas y 8 millones de euros facturados, y Faes en quinta, con más de medio millón de productos dispensados en farmacias y 7,5 millones de euros facturados. •

 

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