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Consejo farmacéutico | La migraña causa frecuente de consulta pediátrica

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Varios estudios epidemiológicos señalan que la prevalencia de la migraña aumenta con la edad, observándose un 1-3% en niños entre 3-7 años, un 4-11% en niños entre 7-11 años  y se eleva hasta aproximadamente 8-23% en niños de 11-15 años.

Diagnostico

Para hacer el diagnóstico de migraña en un niño con cefalea, la Internathional Headache Society (IHS) planteó en el año 2004 una serie de condiciones fácilmente evaluables en la atención primaria.

Así se define la migraña como:

-Historia de al menos cinco cefaleas que duren de 2 a 48-72 horas y que el dolor tenga al menos dos de las siguientes características:

 •  pulsátil

•  localización unilateral

 • intensidad moderada a severa  (altera o impide las actividades diarias) -empeora  con actividad física de rutina

Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas asociados:

• náuseasyvómitos

• fotofobia y fonofobia

Ausencia de enfermedad orgánica

L as migrañas pueden ser con aura o sin aura. El aura, a menudo, implica cambios en la vista, pérdida de visión, ardor, sensibilidad muscular y problemas de comunicación. Duran alrededor de 15-30 minutos y pueden producirse antes o después del dolor de cabeza, aunque a veces, el dolor de cabeza y el aura se superponen. El 54% de los niños presentan migrañas con aura siendo ésta de tipo visual en un 71% de los casos.

Para hablar de migraña con aura, el paciente debe haber presentado al menos dos crisis precedidas por un aura y el aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características:  

• uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral  focal, de tronco cerebral o ambas.

• desarrollo gradual durante más de 4 minutos.

•-duración no superior a 60 minutos.                       

• la cefalea sigue al aura con intervalo libre de menos de 60 minutos.

Causas

Las causas exactas de las migrañas se desconocen, aunque se han estudiado las siguientes teorías:

– Herencia: aproximadamente el 80% de los niños que padecen migrañas tienen antecedentes familiares.

– Edad: en la infancia se presenta por igual en niños y niñas. A partir de la pubertad y debido a cambios hormonales, se dispara la incidencia de las migrañas en mujeres.

– Estrés, ansiedad, temor y preocupación.

– Hormonas: la migraña suele empeorar con la ovulación y menstruación.

– Dieta: las comidas con glutamato monosódico, tiramina o los nitratos pueden desencadenar ataques de migraña.

– Falta de sueño.

– Factores medioambientales: el tiempo o los cambios de temperatura, luces deslumbrantes, pantallas de ordenador, fuertes olores, elevadas altitudes, ambientes de humo y ruido elevado, etc.

– Medicamentos: descongestivos nasales., indometacina, antiulcerosos, etc.

– Lesiones físicas.

– Deshidratación.

– Problemas oculares.

Síntomas

Se presenta como un dolor pulsátil, palpitante, como golpes de martillo en uno o ambos lados de la cabeza.  Si el dolor es muy fuerte puede provocar mareos, náuseas, vómitos, caída de tensión  e incluso aumento de la sensibilidad a los ruidos, olores y a la luz.

40646839Tratamiento

Según las guías elaboradas por la Academia Americana de Neurología Pediátrica y la Academia Americana de Cefaleas, el adecuado tratamiento de niños con migraña requiere una estrategia diseñada individualmente considerando medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas, según el grado de incapacidad producido por la cefalea, ya que no todos los niños requieren medicamentos.

Medidas farmacológicas

El primer paso del tratamiento es la identificación de posibles factores desencadenantes, que han de ser evitados en lo posible.

– Cambios en la dieta: determinados alimentos como el chocolate, derivados lácteos, azúcar, grasa, sal deben ser restringidos.

– Eliminar los factores desencadenantes si se han identificado con modificaciones del estilo de vida: ejercicio prolongado, deprivación de sueño, ayuno prolongado, etc.

– Terapias bioconductuales: aislamiento neurosensorial técnicas de relajación: en el ataque agudo el paciente estará quieto, acostado con la cabeza algo levantada, en un lugar oscuro y sin ruidos.

– Tranquilizar: a menudo es mayor la preocupación que la molestia del dolor, sobre todo en familiares y adolescentes.

Manejo farmacológico

El manejo farmacológico de la migraña incluye los medicamentos dirigidos al tratamiento agudo del dolor y aquellos orientados a la profilaxis.

Fármacos para tratamiento agudo de crisis:

tabla-1Tabla 1. Principales fármacos utilizados en ataque agudo de migraña.

Tanto ibuprofeno como paracetamol administrados a dosis adecuadas son eficaces en la mayoría de los niños con migraña, reservando sumatriptán nasal para los casos de migraña refractaria. El sumatriptán vía oral y demás triptanes  no han mostrado diferencias significativas frente a placebo[1] y no se encontraron diferencias al comparar paracetamol versus ibuprofeno. La ergotamina oral o rectal se usa cada vez menos debido a su farmacocinética errática, sus frecuentes efectos secundarios y la existencia de fármacos alternativos mejores como los triptanes.

Los niños con abundantes náuseas y vómitos pueden beneficiarse con el uso de metoclopramida 0,2 mg/Kg vía oral o prometazina 0,5 mg/Kg oral o vía rectal, si bien s prefiere domperidona por tener menos efectos secundarios a dosis de 0,9 mg/Kg  cada 8 h vía oral o bien un supositorio de 30 mg cada 12 horas.

Fármacos para profilaxis

Los medicamentos preventivos deben ser considerados en niños y adolescentes con migrañasfrecuentes (más de 3 veces por mes) que no responden satisfactoriamente a la medicación sintomática y en aquellos en los cuales el dolor interfiere en la vida diaria.

El objetivo de la terapia profiláctica de la migraña es mejorar la calidad de vida de los pacientes, reduciendo la frecuencia de las crisis, severidad o duración. Se debe comenzar con fármacos que han demostrado mayor efectividad y menos efectos adversos, a dosis bajas para ir aumentándolas lentamente.El tratamiento profiláctico debe administrarse entre 3-12 meses, si en este periodo se observa respuesta favorable, disminuyendo las crisis,  se retira el fármaco de manera gradual para evitar el efecto rebote y se puede considerar el tratamiento intermitente.

tabla-2Tabla 2. Medicamentos utilizados en niños para la prevención de la migraña.

Recomendaciones generales

– Los niños deben llevar una vida equilibrada con tiempo para comer, dormir, estudiar, descansar y jugar.

– Se necesita limitar el tiempo que el niño dedica a ver la televisión, ordenador y videoconsola.

– La alimentación será equilibrada con los nutrientes y vitaminas necesarias.

– El tratamiento del dolor agudo se debe iniciar lo antes posible con unas dosis óptimas desde el comienzo. Si no se encuentra repuesta adecuada en 1 o 2 horas, añadir otro fármaco de otro grupo terapéutico.

– En tratamiento agudo de la migraña son considerados de primera elección el paracetamol e ibuprofeno, y en migrañas moderadas o graves el sumatriptán vía nasal.

– El fármaco de primera elección en el tratamiento preventivo son el propanolol y flunarizina.

Como conclusión final podemos señalar que el tratamiento de la migraña en los niños debe adaptarse a cada caso, con diversas intervenciones además del tratamiento farmacológico. Los principios fundamentales son: tranquilizar al paciente y a sus familiares, aliviar la ansiedad, eliminar los posibles factores desencadenantes, administrar analgésicos e iniciar un programa de modificación de comportamientos y factores ambientales. La profilaxis con fármacos de administración diaria se debe reservar para casos más severos. •

Begoña Duo

Farmacéutica Comunitaria. Vitoria


Bibliografia

1. Ruiz J, Juanes de Toledo B. Tratamiento sintomático de la migraña en los niños: una revisión sistemática de los ensayos de medicación. Evid Pediatr. 2006; 2: 10.

2. Láinez JM, Castillo J, González VM, Otero M, Mateos V, Leira R et al. Guía de recomendaciones para el tratamiento de la migraña en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2007; 207(4): 190-3.

3. Uberos J. Cefaleas primarias: guía de manejo en pediatría. Soc Esp Pediatr y Atención Primaria. 2007.

4. Medina O, Arango C, Ezpeleta D. Fármacos antidepresivos en el tratamiento de la cefalea tensional. Med Clin Barc.2008; 130(19): 751-7.

5. Pascual J. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol.2009; 49:25-32.

6. Herranz JL. Orientación diagnóstica y terapéutica de la cefalea en el niño. Form Med Contin Aten Prim. 2010; 17(6): 375-80.

7. Melián ML. Protocolo de cefalea en el niño en atención primaria. Can Ped.2008; 32(3): 203-14.

8. Kung T, Totonchi A, Eshraghi Y, Scher M, Gosain A. Review of pediatric migraine headaches refractory to medical management. The Journal of Craniofacial surgery.2009; 20(1): 125-28.

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