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Consejo farmacéutico | Consejos para el tratamiento de la tos

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 ¿Qué entendemos por…?

• Tos aguda: Es la que se asocia normalmente a infecciones del tracto respiratorio, ya sean de origen vírico (resfriado común o catarro) o bacteriano (sinusitis bacteriana, tos ferina). Salvo excepciones graves (tos asociada a neumonía, embolia pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva), suele ser de naturaleza benigna y auto limitante, por lo que, teóricamente, no precisaría atención médica.

• Tos crónica: Es aquella que se mantiene de forma continuada durante períodos superiores a 2 ó 3 semanas. Aunque puede deberse a multitud de patologías diferentes (neoplasias infiltrantes, tuberculosis, abscesos pulmonares, terapia antihipertensiva con inhibidores del enzima convertidor de angiotensina o IECAs, etc.), las tres causas más comunes de tos crónica son: la enfermedad pulmonar obstructiva (asma y, sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC); el reflujo gastroesofágico y otras alteraciones del sistema digestivo superior; y los procesos crónicos de rinitis y sinusitis. Obviamente, la mejor solución para este tipo de tos es eliminar o evitar la enfermedad o causa subyacente de la misma.

•Tos seca: Es aquella que no se asocia a la eliminación del contenido mucoso de las vías respi-ratorias, el esputo o flema. Es sumamente irritante y se debería intentar suprimir o transformar en tos productiva.

• Tos productiva: Va asociada a la eliminación de abundante mucosidad y expectoración, asociándose normalmente a infecciones de las vías respiratorias. El drenaje eficaz del exceso de mucosidad asociado a la infección es positivo para la evolución favorable de la misma, por lo que no se habría de supri-mir este tipo de tos.

¿Qué hacemos con la tos?

En la mayoría de los casos, los accesos de tos son de tipo agudo y productivo, por lo que, según lo comentado anteriormente, no precisarían de ningún tipo de tratamiento médico. Dicho esto, debido nor-malmente a las molestias que este proceso puede inducir en el paciente (insomnio, irritación bronquial, dolor torácico, etc.), es uno de los síntomas más comunes por los que el paciente busca atención médica, presentando una prevalencia de entre el 5 y el 40%. Debido a que la tos es un síntoma de una patología subyacente, no ha de eliminarse de forma indiscriminada sin haber determinado previamente la causa de la misma e intentado su corrección. En consecuencia, el tratamiento farmacológico sintomático o inespecífico de la tos se realizará cuando la causa de la misma sea desconocida o no exista la posibilidad de un tratamiento efectivo sobre dicha causa, y cuando la tos existente no represente ningún beneficio para el paciente, resultándole molesta y perjudicial para su calidad de vida. Desde el punto de vista farmacológico, disponemos de dos grandes grupos de fármacos para el tratamiento sintomático de la tos: los antitusivos, cuya finalidad es la supresión de los accesos de tos, o al menos la frecuencia e intensidad de los mismos; y el grupo de los mucolíticos y expectorantes, cuya finalidad es la transformación de una tos seca, irritante, no productiva, en una tos productiva con abundante expectoración.

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Fármacos antitusivos

Antes de comentar los diversos grupos fármacos con actividad antitusiva, cabe mencionar dos conside-raciones de carácter general:

• Aunque existe una gran cantidad de preparados antitusivos con combinaciones de diversos principios activos, siempre es preferible la utilización de un antitusivo de reconocida eficacia en monoterapia. Con ello se maximiza la efectividad terapéutica y la reducción de efectos adversos posibles e interacciones.

• Existe una controversia permanente sobre la eficacia clínica real de la farmacoterapia antitusiva. Ello se debe no sólo al efecto placebo, sino también a las características fisicoquímicas de la mayoría de los medicamentos utilizados como antitusivos. El efecto placebo representa un fenómeno especial en la medicación antitusiva, dado que el reflejo de la tos presenta un componente voluntario, de control consciente del mismo, que dificulta la interpretación del efecto placebo y de la efectividad terapéutica de los fármacos antitusivos en los ensayos clínicos realizados (¡en muchos de ellos se otorga una eficacia terapéutica al efecto placebo que oscila entre el 80 y el 100%!). Por otro lado, la gran mayoría de medicamentos antitusígenos se presentan en la forma farmacéutica de jarabe, con alto contenido en azúcares y su correspondiente efecto demulcente. El alto contenido en azúcares estimula la secreción salivar y el fenómeno de la deglución, siendo la deglución un bloqueante fisiológico del reflejo de la tos. Por otra parte, los azúca-res recubren la mucosa de la epifaringe, con lo que pueden contribuir a la reducción de los estímulos desencadenantes del reflejo de la tos.Aunque la delimitación no es ni mucho menos estricta, los fármacos antitusígenos pueden clasificarse entre aquellos que presentan actividad a nivel del sistema nervioso central y aquellos que presentan actividad a nivel periférico, siendo los primeros los que manifiestan una efectividad más claramente demostrable en los ensayos clínicos.

• Antitusivos de acción central. Los antitusivos de referencia son los fármacos opiáceos, cuya actividad deprime la actividad del centro de la tos y la generación del reflejo tusígeno. De entre ellos, el fármaco patrón como antitusígeno es la codeína.

La codeína se utiliza generalmente en forma de jarabe, a las dosis máxima de 120 mg/día en adultos (50 mg/12 h en los preparados de acción retardada), repartida en 4-6 tomas; 60 mg/día en niños de 6 a12 años y 0,25 mg/kg cada 6 h para niños entre 2 y 6 años. Su uso en niños menores de 2 años no se recomienda. En ancianos se recomienda disminuir la dosis de adulto y espaciar el intervalo de administración. Aunque a las dosis recomendadas la codeína es un fármaco seguro, no hay que olvidar la posibilidad de aparición de efectos adversos como sedación (y posible depresión respiratoria en casos de sobredosificación) y estreñimiento. Su uso ha de ser estricto y controlado en asmáticos, pacientes con EPOC, colitis ulcerosa, hipotiroidismo y esclerosis múltiple, en los que la manifestación de los efectos adversos puede comportar un agravamiento manifiesto de la sintomatología de la enfermedad subyacente. Igualmente, la insuficiencia cardíaca, hepática o renal conduce a déficits en el aclaramiento de la codeína que pueden comportar su acumulación en el organismo.

 Otro opiáceo utilizado como antitusivo es el dextrometorfano que, a diferencia de la codeína, carece de efectos analgésico y depresor respiratorio manifiestos, presentando una menor incidencia de afectación intestinal. Aunque ello reduce la incidencia de manifestación de efectos adversos respecto a la codeína, por lo que es el antitusivo de mayor dispensación, ha de controlarse su administración en aquellas situaciones patológicas (insuficiencia cardíaca, hepática o renal) o farmacológicas (uso de antidepresivos o antiarrítmicos inhibidores del metabolismo hepático) que comporten una reducción en su aclaramiento orgánico. La dosis máxima en adultos es de 120 mg/día, repartida en 4-6 tomas, reduciéndose a 60 mg/día en niños de 6 a 12 años, y a 30 mg/día en niños entre 2 y 6 años de edad.

Otros opiáceos que se utilizan como antitusivos son la dihidrocodeína, el dimemorfano, la folcodina o la noscapina. No presentan ninguna ventaja sustancial sobre los dos opiáceos antitusivos de referencia ya mencionados.

El resto de antitusígenos no opiáceos presentan una eficacia antitusiva en ensayos clínicos mucho menos evidente, y un mecanismo de acción menos conocido, en el que se mezcla un componente de depresión o sedación central, y un componente periférico, de reducción de la estimulación tusígena por acción anestésica local o antihistamínica, anticolinérgica, etc., en mayor o menor proporción. Dentro de esta categoría, uno de los fármacos más utilizados es el antihistamínico difenhidramina. Otros fármacos utilizados son el clofedanol o clofedianol, la cloperastina, el benzonatato, el caramifeno, el carbetapentato, etc. Se ha de tener presente que, cuando hay un manifiesto efecto antihistamínico (difenhidramina, cloperastina) o anticolinérgico (difenhidramina, clofedanol), estos fármacos pueden producir reducción en la producción de mucosidad y espesamiento de la misma, con lo que se dificultaría la expulsión de la flema.

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Fármacos mucolíticos y expectorantes

La mucosidad bronquial tiene como misión proteger físicamente la mucosa traqueobronquial. Alteraciones en su producción o en sus características fisicoquímicas, especialmente viscosidad, pueden dificultar su drenaje y eliminación, lo que dificulta la respiración y facilita la instauración de infecciones. El objetivo terapéutico de mucolíticos y expectorantes es facilitar la eliminación de la mucosidad acumulada. Al igual que en el caso anterior, su eficacia en ensayos clínicos es difícil de evidenciar. No se ha de olvidar que una primera medida evidente para facilitar la producción de mucosidad fluida y su eliminación adecuada es una correcta hidratación del paciente.
Además de los productos utilizados tradicionalmente, como los aceites esenciales, los bálsamos, etc., los dos fármacos expectorantes más utilizados son el yoduro potásico y la guaifenesina. El primero se utiliza a una dosis en adultos de 300-650 mg/día, repartida en 3-4 tomas, y puede inducir molestias gastrointestinales, rinorrea y, evidentemente si se utiliza inadecuadamente, trastornos tiroideos. La guaifenesina se utiliza a dosis máxima en adultos de 2,4 g/día, repartida en 6 tomas, 1,2 g/día en niños entre 6 y 11 años y 0,6 g/día en niños entre 2 y 5 años. Se ha de tener en cuenta que la guaifenesina presenta actividad antiagregante plaquetaria, por lo que puede favorecer la aparición de sangrados en pacientes con úlcera péptica, problemas de coagulación o que estén recibiendo terapia anticoagulante concomitante.
Los fármacos mucolíticos favorecen, por diversos mecanismos, la fluidificación de la mucosidad y su eliminación en el esputo. Entre ellos encontramos:

• Enzimas DNAasas, como la dornasa alfa, que facilitan la despolimerización de los esputos purulentos. Se utiliza específicamente por vía inhalatoria en la fibrosis quística.

• Productos tiólicos, como la n-acetilcisteína (vía inhalatoria y oral, 600 mg/día en adultos) y la s-carboximetilcisteína (vía oral, 750 mg/8 horas), que facilitan la disrupción de puentes disulfuro en los polímeros de mucina, fluidificando la mucosidad.

• La bromhexina (4-8 mg/8 horas en adultos por vía oral) y su metabolito activo, el ambroxol (30 mg/8 horas en adultos por vía oral). Pueden utilizarse por vía oral, parenteral o inhalatoria, y al igual que los derivados tiólicos, son bien tolerados, produciendo normalmente trastornos gastrointestinales leves como principal efecto adverso.

•Otros productos utilizados son la instilación de suero salino hipertónico, el sobrerol y el tiloxapol. •

Dr. Juan Carlos Laguna
Catedrático de Farmacología
Unidad de Farmacología
Facultad de Farmacia

Universidad de Barcelona

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