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Consejo farmacéutico | Distintas formas de manifestación de las alergias

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Cetaphil
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Entre el 15-25 % de la población española es alérgica a alguna sustancia. Existe un elevado componente hereditario (mayor por parte de la madre) y se ha observado una mayor incidencia en hijos de madres fumadoras y/o sin lactancia materna (introducción prematura de algunos alimentos). Asimismo, la prevalencia es mayor en paises y áreas industrializadas (nuevos alergenos) y en niños. En niños comportan la pérdida de unos 20 días de escuela/niño/año y el coste económico por baja laboral que acarrean en adultos es de millones de euros.

Para que se desarrolle una alergia debe haber ocurrido previamente una sensibilización del organismo, tras un contacto inicial con el alergeno, produciéndose toda una serie de modificaciones inmunitarias que darán lugar a la enfermedad tras las exposiciones subsiguientes. En la tabla II se resumen algunos de los alergenos más comunes. Las alergias más frecuentes cursan mediante reacciones de inmunidad de tipo I (anafilaxia). En ella la sensibilización se realiza mediante anticuerpos de tipo IgE que se fijan a la membrana de mastocitos y basófilos y, tras la nueva exposición al antígeno, provocan la desgranulación de estas células, liberándose prescripcion-tabla-1una mezcla de mediadores como la histamina, leucotrienos, PAF, etc., responsables de la reacción alérgica. Sin embargo, otras como la dermatitis de contacto cursan mediante reacciones de tipo IV (inmunidad celular o retardada).

Estrategias de tratamiento: evitación,  inmunoterapia y fármacos

La identificación del alergeno, si es posible, es de gran importancia ya que permitirá llevar a cabo una de las estrategias más básicas: la evitación. Así, en el caso de alergia a los ácaros del polvo, deberá llevarse a cabo una limpieza escrupulosa de la vivienda y entorno del paciente mediante aspirador con filtros especiales y evitarse elementos textiles donde los ácaros puedan acumularse, tales como alfombras, cortinas, peluches, etc. En el caso de los pólenes, deberá evitarse salir de casa en días con elevados índices de polinización y viento, evitar la primera hora de la mañana y de la noche, cuando los niveles son más altos, viajar en coche con las ventanas cerradas y protegerse los ojos con gafas. Los alergenos ocupacionales pueden evitarse o, si es necesaria su manipulación, debe evitarse el contacto mediante protecciones adecuadas como mascarillas con filtro, guantes, etc.

En muchos casos pueden realizarse pruebas diagnósticas para identificar un alergeno en concreto (por ejemplo, el polen de una determinada planta), que consisten en la inoculación intradérmica de una pequeña cantidad de extracto de los posibles alergenos y la observación de la reacción cutánea posterior. Otras pruebas analíticas consisten en la determinación de IgE específicas o en la provocación con un determinado alergeno.

En caso de tener identificado correctamente el alergeno, puede ensayarse la inmunoterapia, es decir, el tratamiento con vacunas preparadas a partir de extractos del alergeno a concentraciones crecientes hasta alcanzar una dosis de mantenimiento y que permitirá al organismo disminuir su sensibilización al mismo. El mecanismo de dicha hiposensibilización es complejo, pero debe tenerse en cuenta que es el único tratamiento que verdaderamente modifica el curso de la enfermedad y puede llegar a curarla. La vía de administración más usada para las vacunas es la subcutánea, aunque también las hay por vía sublingual. Las pautas de administración pueden ser diversas, si bien la más utilizada es la semanal. Es importante que la administración de las vacunas se realice en un centro de asistencia sanitaria y que el paciente permanezca allí al menos 30 minutos, ante el riesgo de que se produjera una reacción adversa que pudiera ser grave (sistémica y anafiláctica) y necesitara ser tratada. Lo más frecuente son pequeñas reacciones locales en el lugar de inyección, de menos de 2 cm, que pueden tratarse con la aplicación local de hielo y la toma de algún antihistamínico. Está contraindicada en personas con problemas cardiovasculares (riesgo al usar adrenalina en caso de anafilaxis), neoplasias o alteraciones inmunitarias, y no debe iniciarse en caso de embarazo por el mayor riesgo de reacción adversa (sí pueden darse dosis de mantenimiento).

La inmunoterapia es de especial utilidad en niños (siempre mayores de 5 años) y puede, por ejemplo, evitar el paso de rinitis a asma alérgica. El tratamiento suele durar entre 3 y 5 años, pasados los cuales se reevalúa el paciente y, si no presenta sintomatología en 1-2 años y/o las pruebas cutáneas resultan negativas, se da por finalizado. Por otra parte, si a los dos años de tratamiento el paciente no ha experimentado mejoría alguna, se recomienda no continuarlo. Cada laboratorio produce sus vacunas con sus propios criterios de expresión de potencia y poder antigénico, de manera que una determinada vacuna no puede ser sustituída por otra de otro fabricante.

prescripcion-tabla-2Por otra parte, tenemos el tratamiento farmacológico sintomático, que tiene como finalidad prevenir o revertir la sintomatología de la reacción alérgica. A continuación se comentan los principales fármacos y usos para las alergias más frecuentes.

Rinitis alérgica

Esta manifestación alérgica, frecuente en personas con alergia estacional, cursa con secreción nasal abundante y transparente (en ausencia de infección), obstrucción y picor intranasal, inflamación de las mucosas y estornudos seguidos agrupados (salvas). El tratamiento puede ser tanto tópico como sistémico. Por vía sistémica se obtienen efectos generalizados y alivio de otras posibles manifestaciones asociadas. Los fármacos más utilizados son los antihistamínicos por vía oral. Actualmente se utilizan más los de segunda generación, como la loratadina/desloratadina, la cetirizina, la ebastina, la rupatadina o la terfenadina, entre otros, ya que carecen de efectos centrales, no provocan sedación y producen menos efectos anticolinérgicos (sequedad de boca). Además, el número de administraciones diarias suele ser menor (1-2). Los antihistamínicos de primera generación son igualmente eficaces pero presentan el inconveniente de la sedación y algunos efectos anticolinérgicos, además de riesgo de reacciones de fotosensibilidad; de ellos destacaríamos la dexclorfeniramina o la difenhidramina. En general y sobretodo con algunos fármacos de segunda generación como la terfenadina, debe considerarse el riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (arritmia) en casos que se incrementara su concentración plasmática (asociación con macrólidos o antifúngicos azólicos, que inhiben su metabolismo) y en personas especialmente susceptibles (síndrome del QT largo, insuficiencia cardíaca y hepática, etc.).

Por vía tópica intranasal también pueden utilizarse antihistamínicos de segunda generación como la azelastina o la levocabastina. Caso de observarse alguna reacción adversa al administrarlos, debe interrumpirse el tratamiento. También puede utilizarse por esta vía el inhibidor de la desgranulación de los mastocitos cromoglicato.  En este caso, su efecto es profiláctico y por lo tanto debe administrarse con pauta fija en periodos de riesgo de exposición al alergeno (por ejemplo, periodos de polinización).

Los corticosteroides intranasales como la mometasona, la fluticasona o la fluocinolona ejercen un efecto profiláctico y sintomático a largo plazo, debido a sus efectos antiinflamatorios, antialérgicos e inmunosupresores locales. El tratamiento puede durar entre semanas y varios meses y no debe interrumpirse durante el periodo prescrito. Los efectos empiezan a notarse a partir de las 48 h. Debe vigilarse que no se produzcan cambios en las fosas nasales como efecto secundario (hemorragia, infección, etc.), lo que llevaría a interrumpir el tratamiento. Sus efectos sistémicos tras un uso adecuado son mínimos.

Finalmente, los descongestionantes adrenérgicos como la nafazolina, la oximetazolina o la fenilefrina proporcionan alivio instantáneo de la congestión nasal, por sus efectos vasoconstrictores. Su administración previa puede facilitar la de los corticosteroides. Sin embargo, debe advertirse que su uso continuado más de 3-5 días puede causar congestión de rebote y no se aconseja su uso en niños menores de 6 años.

Conjuntivitis alérgica

Acostumbra a acompañar a la rinitis y los pólenes suelen ser una de sus principales causas. Cursa con enrojecimiento de la conjuntiva y picor como síntoma característico. El tratamiento sistémico con antihistamìnicos como los citados en el apartado anterior puede ser suficiente en casos de coexistencia de las dos manifestaciones, pero lo más frecuente es que se requiera de tratamiento tópico para conseguir un efecto más intenso.

Por vía tópica se utilizan colirios con inhibidores de la desgranulación de mastocitos como el cromoglicato, nedocromilo o lodoxamida, de los que debemos reiterar su efecto profiláctico (administrar antes de la exposición) así como antihistamínicos tópicos como la olopatadina, la azelastina, la epinastina, la levocabastina o el ketotifeno (acción dual inhibidora de desgranulación/antihistamínico). Acostumbran a administrarse dos veces al día, dependiendo de cada fármaco.

Finalmente, si no se logra respuesta con los fármacos citados, pueden utilizarse corticosteroides en colirio, como la fluorometolona o la dexametasona, entre otros. La duración del tratamiento debe ser limitada, ya que existe el riesgo de incremento de la presión intraocular y de cataratas. Están totalmente contraindicados en caso de infecciones del ojo por virus (herpes) o manifestaciones oculares de la tuberculosis, ya que se agravarían. Si se sospecha de infección bacteriana, pueden administrarse asociados a un antibiótico como la tobramicina.

Los vasoconstrictores adrenérgicos en colirio pueden también aliviar la congestión y el enrojecimiento, si bien su efecto antialérgico es mínimo.

Asma alérgica

35664259Requiere un tratamiento específico con broncodilatadores y antiinflamatorios bronquiales que, por su extensión, escapa del abasto de este artículo. Cabe remarcar que en este caso los antihistamínicos son de muy poca utilidad y que la inmunoterapia puede frenar su desarrollo y empeoramiento en muchos casos.

Dermatitis alérgica

También conocida como eczema atópico, cursa con un enrojecimiento, inflamación e incluso vesículas en la piel, acompañado de mucho picor e irritabilidad. Es más frecuente en niños con antecedentes familiares de alergia y su curación suele ser espontánea, sobretodo al llegar a la pubertad. La zona cutánea afectada varía dependiendo de la edad. Así, en lactantes suele afectar a la cara (frente, mejillas, detrás de las orejas), mientras que en niños de más edad afecta detrás de las articulaciones de las extremidades y el cuello. En algunos casos puede identificarse el alergeno responsable y evitarse. El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de medidas higiénico-sanitarias como hidratar bien la piel, bañar al niño en lugar de ducharlo usando agua tibia, ni muy caliente ni fría; no usar jabones, secar sin frotar y usar ropa de algodón lavada con detergentes neutros y sin suavizantes.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, puede iniciarse con antihistamínicos por vía oral. En estos casos, los antihistamínicos de primera generación como la hidroxicina son de especial utilidad por su efecto antipruriginoso a nivel central, calmando el picor y la intranquilidad del paciente. Recordar la sedación y los efectos anticolinérgicos como principales reacciones adversas. En las agudizaciones, puede tratarse con corticosteroides tópicos, durante períodos cortos, para evitar efectos adversos como la atrofia dérmica. Más recientemente se han introducido los inmunosupresores tacrólimus y pimecrólimus por vía tópica que, mediante dos aplicaciones diarias reducen con gran eficacia la sintomatología. Los ensayos clínicos han demostrado su eficacia y seguridad en niños de hasta tan sólo un mes de edad. Se recomienda evitar la exposición solar durante el tratamiento.

Para el resto de dermatitis, suele bastar con antihistamínicos orales y/o corticosteroides tópicos.

Alergia a picaduras de insectos

Éstas pueden manifestarse localmente con hichazón, picor intenso y rubor (como en el caso de la picadura de mosquitos) o pueden dar lugar a una reacción anafiláctica de riesgo vital, como en el caso de alergia al veneno de himenópteros (abejas, avispas…).

En el primer caso pueden utilizarse antihistamínicos orales (pueden ser de primera generación como la difenhidramina o la dexclorfeniramina, para disminuir el picor) o por vía tópica (cremas, aplicadores roll-on…). También son eficaces los corticosteroides tópicos y los aplicadores de amoníaco, estos últimos si se usan justo después de la picadura antes de la reacción. La aplicación local de hielo también tiene un efecto calmante.

En el caso de alergia a veneno de himenópteros, si las manifestaciones son locales pueden aplicarse los criterios arriba expuestos. Debe extraerse el aguijón inmediatamente. En caso de reacciones generalizadas, debe llevarse siempre encima un autoinyector de adrenalina como tratamiento inmediato del choque anafiláctico, y debe acudirse de inmediato a un hospital donde se administrarán corticosteroides y antihistamínicos sistémicos y se estabilizará al paciente. La evitación es crucial y existe la inmunoterapia específica para su desensibilización, que ha demostrado una elevada eficacia. •

Dr. David Pubill Sánchez

Profesor Titular de Farmacología

Facultad de Farmacia, U.B.

 

 

 

 

 

 

 

 

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