Dra. Sonia Santos. Coordinadora del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (SEN)

La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente(1). Afecta aproximadamente al 5-8% de los varones y al 15-20% de las mujeres(2,3). Más del 80% de los pacientes con migraña sufre algún grado de discapacidad relacionada con esta cefalea, lo que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a incluirla entre los trastornos más incapacitantes. Según el estudio publicado en el año 2015 sobre la carga de las enfermedades neurológicas, la migraña es el segundo trastorno más discapacitante, después del ictus(4).
La repercusión e impacto en la calidad de vida del paciente con migraña es muy importante. En nuestro país, y en términos de costes indirectos, el impacto económico de la migraña se cifra en un mínimo de mil millones de euros al año(5).

AFECTA APROXIMADAMENTE
AL 5-8% DE LOS VARONES Y AL 15-20% DE LAS MUJERES

Características clínicas

La migraña es una cefalea primaria y, por tanto, su diagnóstico es clínico. Se basa en los criterios establecidos y consensuados por la Sociedad Internacional de Cefaleas (CIC). Cursa en forma de ataques de dolor de cabeza, de carácter pulsátil habitualmente, de intensidad moderada-grave y con una duración que oscila entre 4 y 72 horas si el tratamiento sintomático no es eficaz o en ausencia de éste. El paciente puede asociar náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia(6). Sin embargo, la migraña no es solo dolor. Existe en muchas ocasiones una clara dificultad para mantener la concentración, atención y disminución de la velocidad en tareas de procesamiento mental, que en muchas ocasiones incapacita más que el propio dolor.
El diagnóstico de migraña puede ser difícil en algunos casos. Depende de la información facilitada por el paciente, que puede tener dificultades para expresar en palabras su sintomatología. Además, la diferenciación con la cefalea tipo tensión puede no ser sencilla porque los síntomas son a veces similares, y no es infrecuente que los pacientes presenten ambas cefaleas. Por último, puede haber una variabilidad considerable entre ataques en una misma persona y entre individuos. Por ello, recomendamos que la historia clínica se realice mediante una entrevista semiestructurada que siga los criterios de la CIC(6): duración de la cefalea, características del dolor (localización, carácter/calidad, intensidad y factores agravantes), síntomas acompañantes y examen físico(7).
Aproximadamente un 30% de los pacientes tiene, asociado al dolor de cabeza, una focalidad neurológica transitoria, reversible, de instauración progresiva en más de 5 minutos, denominada aura. Si bien habitualmente precede a la cefalea, en ocasiones aparece durante o después de ésta. El aura más frecuente es la visual, y, en menor frecuencia, sensitiva y aquella que cursa en forma de alteración del lenguaje. La primera suele incluir síntomas positivos (como luces o líneas) y negativos (como pérdida de visión). Suele presentarse como un espectro de fortificación, con una figura en zigzag, con forma lateralmente convexa, que progresa, dejando un grado de escotoma.
En función del número de ataques al mes, el paciente puede tener una migraña episódica (menos de 15 días de cefalea al mes) o crónica (más de 15 días de cefalea al mes, de los cuales al menos la mitad deben ser compatibles con migraña), durante un mínimo de 3 meses. A su vez, los pacientes con 8-14 días de cefalea son diagnosticados de migraña episódica de alta frecuencia. Esta última se comporta en cuanto a pronóstico, comorbilidad e impacto en calidad de vida de forma similar a la migraña crónica (MC). De hecho, algunos autores proponen una nueva definición de MC, a partir de 8 crisis al mes, ya que el diagnóstico actual no deja de ser un constructo numérico(8).

Tratamiento

Los tres pilares del tratamiento de la migraña son las medidas generales, el tratamiento sintomático y el preventivo. El objetivo general es mejorar la calidad de vida. Siempre ha de ser individualizado y adaptarse a las características de nuestro paciente(7).

Tratamiento no farmacológico
Se centra en la explicación comprensible del proceso al paciente. Es importante insistir en la idea de que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica, sin tratamiento curativo, pero que, en general, puede controlarse para permitir una aceptable calidad de vida, y clarificar las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo. Además, el paciente debe conocer el impacto de algunos de sus hábitos de vida en su migraña. Es recomendable evitar el ayuno, mantener unos horarios regulares en la ingesta y sueño, realizar ejercicio físico regular y reducir el sedentarismo. Si bien es cierto que hay unos factores desencadenantes comunes para muchos pacientes, la variabilidad es muy notable, incluso en el mismo paciente. Además, no siempre un factor desencadenante se traduce de forma inequívoca en un ataque posterior.

Tratamiento farmacológico sintomático
Las medicaciones para el tratamiento del ataque pueden dividirse en inespecíficas, específicas y adyuvantes. Las primeras incluyen los analgésicos y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como triptanes. Las medicaciones adyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos. Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el tratamiento de la migraña, por lo que hoy en día su indicación es muy limitada (migraña en la infancia y la adolescencia). Es altamente recomendable evitar los mórficos y las combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína, tramadol y/o cafeína, por el riesgo de ocasionar cefalea crónica diaria por uso excesivo de estos fármacos (nivel de certeza III-IVB).

Tratamiento farmacológico preventivo
Se plantea con el objetivo de disminuir la frecuencia en el número de días de cefalea y migraña al mes, mejorar la intensidad del dolor, o reducir el consumo de medicación analgésica. Se calcula que aproximadamente un 25% de los pacientes que consultan por migraña necesita tratamiento preventivo y todos los pacientes con MC deberían llevarlo. Se recomienda mantener dicho tratamiento al menos durante 6 meses, con un mínimo de 3 (nivel de evidencia IV). El periodo máximo de tratamiento es individual y depende de la gravedad de la migraña en cada paciente, del grado de eficacia alcanzado y de su tolerabilidad. En general, tras 6-12 meses de tratamiento debemos intentar la retirada del fármaco, preferiblemente de forma lenta en el transcurso de un mes. En ocasiones debemos recurrir a la terapia combinada, buscando sinergias en el mecanismo de acción, cuando el paciente no responde a la monoterapia. Los tratamientos aprobados hoy en día para la prevención de la migraña episódica con un nivel de evidencia IA son: propranolol/metoprolol, topiramato, amitriptilina, flunarizina y valproato sódico. Con un nivel de evidencia IIB podemos utilizar candesartan, lisinopril y venlafaxina. Zonisamida estaría indicada en aquellos pacientes que no toleran topiramato (nivel de evidencia III-IV). Sus principales inconvenientes son la baja adherencia terapéutica, los afectos adversos, el inicio tardío de la respuesta y la ausencia de eficacia en muchos pacientes(7).
OnabotulinumtoxinA (OnabotA) a dosis de 155-195U puede ser una opción en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia que no han respondido o tolerado los fármacos preventivos orales (nivel de evidencia IV)(7).
Recientemente se ha aprobado en nuestro país el uso de dos anticuerpos monoclonales contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), erenumab y galcanezumab, como tratamiento preventivo en la migraña episódica con 8-14 días de cefalea al mes y fracaso de tres tratamientos preventivos mantenidos al menos 3 meses. Fremanezumab, otro anticuerpo, ha sido aprobado ya por la Agencia Europea.
En el momento actual disponemos de cuatro tratamientos preventivos para la MC: topiramato, OnabotA 155-195U, bloqueo anestésico del nervio occipital mayor, y los anticuerpos ya mencionados(7). Deben ensayarse al menos dos ciclos de OnabotA (uno de ellos a dosis de 195U) (nivel de evidencia IA) antes de considerar que el paciente no responde a dicho tratamiento, si bien algunos pacientes pueden hacerlo a partir del tercero (nivel de evidencia IV). Finalmente, para plantear el tratamiento con erenumab o galcanezumab se exige que uno de los preventivos ensayados en el paciente sea OnabotA.
Si bien las opciones de tratamiento se han ampliado notablemente en los últimos diez años, uno de los principales problemas continúa siendo, a día de hoy, el acceso a la prevención. Desde Atención Primaria se debería remitir al neurólogo aquellos pacientes con migraña episódica de alta frecuencia, MC, auras prolongadas o atípicas y contraindicación de fármacos habituales(9).

Bibliografía