Close Menu
Ferring

NO Mobile

Estás leyendo

Consejo farmacéutico | ¿Cómo averiguar que tiene dolor?

Compartir

Puntualsenna

No obstante, cabe preguntarse: ¿todo niño triste es un niño depresivo?. No siempre, y de ahí la necesidad de indagar la respuesta adecuada: ¡el niño puede tener dolor!. Evidentemente nos estamos refiriendo a un dolor sordo y continuo en el tiempo, de semanas o incluso meses de evolución que va minando paulatinamente la salud del niño y su alegría natural y espontaneidad. Entonces, ¿por qué no se queja?, ¿por qué no dice «me duele aquí»?. Sencillamente, porque ¡los niños mienten!

Si ya resulta difícil averiguar para un adulto lo que pasa por la fantástica y original mente de un niño, más complejo resulta comprender como vive y siente en solitario el dolor un niño. El niño miente por orgullo, por vanidad (le da vergüenza confesar que tiene dolor), por extrema generosidad (por no angustiar a sus padres), por egoísmo (para poder ir los fines de semana a la playa o a esquiar), por ignorancia (no sabe que tiene derecho a expresar su dolor), por miedo (¡qué le dirán sus padres o profesores!), por …. ¡tantas causas!. Al fin y al cabo son las mismas que puede tener un adulto, pero a diferencia de los niños, los adultos somos mucho más egoístas, y ante la primera de cambio, en una sociedad tan automatizada como la nuestra (aprieto un botón y se enciende la TV, tomo un analgésico y desaparece la cefalea) y exigente (el dolor de cabeza debe desaparecer en 15 minutos porque tengo una reunión importante), exhibimos y proclamamos nuestro dolor para paliarlo en el menor tiempo posible.

El niño no opera así: sus sentimientos son más puros (aunque mienta), no conoce lo fácil que puede resultar mitigarlo (lo aprenderá con el tiempo), sospecha que puede ser peor el remedio que la enfermedad (el amiguito de la clase está en el hospital con una enfermedad muy rara y no pude ir de vacaciones, a su primo le han prohibido jugar al fútbol porque se le inflama de forma extraña su rodilla, tiene una enfermedad llamada «artritis»). Como dato curioso cabe recordar que ¡mienten más los niños que las niñas!. ¿orgullo masculino frente a pragmatismo femenino?, podría ser… Es cierto que los niños son orgullosos, les hiere profundamente que otros averiguen algo tan íntimo de su existencia como es la mera sospecha de que pueden tener dolor. Por eso si el médico ( o los padres) le preguntan ¿te duele algo?, Nooooooo! Responderá con voz firme y segura. El dilema está servido: ¿cómo averiguar lo que pasa? No resulta nada fácil, hay que ganarse la confianza del niño y eso lleva su tiempo. Pero, ¿cómo sospechar que tiene dolor? Sencillamente, e intentado contestar a la cuestión de este artículo, intentando hacer un diagnóstico diferencial con una depresión enmascarada: el niño apenas come, hace días que «está tonto», no corre como antaño ni cabalga sobre los sofás, la habitación ha dejado de ser una jungla, no sale a jugar con los amigos «porque no le apetece», todo le aburre, ningún juguete o amigo le distrae, todo le da igual acurrucado en el sofá, con la TV quizás encendida pero sin atenderla, está sin gracia, está triste; en una palabra, está «depresivo».34684208

Si vienen amigos o familiares a la casa, observarán con perplejidad como aquel huracán que trepaba cortinas, hacía rodeos del oeste con las almohadas y en suma agotaba a sus sufridos padres, se ha convertido en un manso gatito: «¡qué delicia!» exclamarán, «se nota que va madurando», es más serio (y más triste….), está más sosegado, «¡a este niño lo han cambiado!» comentarán otros. No es el mismo: «llévalo al psiquiatra infantil» será la primera recomendación, puede ser grave.

Sí, pero, ¿cómo averiguar que tiene dolor si hemos afirmado que los más probable es que nos vaya a mentir?. Tratándolo como a un adulto, con categoría: «tú y yo sabemos que te duele algo, pero es un secreto entre nosotros y no se lo diremos a nadie». Esta complicidad adulto-niño puede facilitar extraordinariamente la comunicación y el niño puede señalarnos el punto doloroso, si el niño tiene cierta madurez y puede expresarse con palabras (a partir de los 5 ó 6 años). En el caso de niños de menor edad, resultará más complicado averiguarlo, y serán los propios padres los que observarán conductas extrañas en su hijo: no quiere tomar la papilla que tanto le gusta desde hace semanas, duerme en una posición muy extraña en la cuna (busca una posición antiálgica que le calme el dolor) o no duerme apenas, llora continuamente sin motivo aparente o apenas llora, no se deja coger en brazos (para evitar la compresión de la zona dolorosa) y rechaza el abrazo de su amorosa madre casi con desprecio, como si de un niño autista se tratase (para angustia y decepción de su madre), enfin, le molesta profundamente que le toquen y abracen. Esto no debe sorprender: se trata de conductas reflejas de defensa frente al dolor, esto es, de posiciones antiálgicas. Son posiciones que adopta el niño  para evitar que el dolor se adueñe de él: así, adoptará una posición en la cuna que evite el apoyar la zona dolorosa (por ejemplo si le duele el vientre, dormirá boca arriba con los talones apoyados; si le duele un riñón, lo hará enrollado como un gato y estará muy inquieto), también evitará que al cogerle en brazos se le apriete allí donde le duele (el vientre, un brazo, etc). Como vemos, todas estas sorprendentes actitudes tienen su explicación lógica: tristeza, apatía, posiciones antiálgicas, desinterés por los juegos violentos, etc.

El dolor se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable. En la infancia, hasta hace pocos años se creía que los niños sufrían menos que los adultos. En los años recientes se han desmitificado falsas afirmaciones tales como » el recién nacido no puede sentir dolor», o «los niños se recuperan rápido y olvidan pronto», hasta que «los opiáceos son especialmente peligrosos en el niño». Todo esto ¡es falso!, resulta inadmisible éticamente que un niño que sufre a causa de su dolor no reciba una correcta analgesia. De ahí la importancia primero de sospechar y reconocer la existencia de un dolor, para a continuación evaluarlo y tratarlo en consecuencia. Actualmente se conoce que los estímulos nociceptivos del dolor ya los percibe el feto y por ello todo recién nacido tiene dolor (y de ahí el reflejo de defensa ante la punción del talón para extracción de una muestra sanguínea). Por si fuera poco, faltan los mecanismos cognitivos de defensa: un bebé no sabe lo que es el dolor y por tanto la primera vez que lo sufre le provoca una gran angustia porque desconoce que el mismo puede calmarse (por sí mismo o con analgesia) y además no tiene un esquema corporal de su propio cuerpo y no sabe de donde procede (es decir, lo percibe globalmente y para la eternidad). A todo ello debe añadirse una importante limitación del niño para expresar verbalmente su dolor: no expresa el componente sensorial hasta los 10-11 años, y únicamente observamos una respuesta de comportamiento.

Como ya hemos anticipado, deben valorarse tres comportamientos: el emocional (llanto, agitación, si bien no resultan específicos y resultan proporcionales a la intensidad del dolor), las actitudes antiálgicas (diversas posiciones tanto en reposo como en movimiento, la hipertonía del bebé) y la atonía psicomotriz (lentitud y rareza de movimientos, pérdida de interés, facies inexpresiva). Comportamientos pues que inducen a la confusión con una franca depresión. No obstante, también un niño con dolor ¡puede tener un comportamiento normal!

¿Cómo evaluar el dolor en estos pacientes? Para niños pequeños (menores de 5 años) es preciso recurrir a la heteroevaluación, esto es, la evaluación por un tercer observador, a través de escalas de estrés, datos fisiológicos (sudoración, taquicardia), expresión facial (fruncimiento del ceño, puños apretados) o estudio del llanto. Para niños mayores de 5 años sí resulta posible la autoevaluación por el propio niño a través de las conocidas escalas analógico-visuales, plantillas de rostros, tests de vocavulario o incluso proporcionandoles unos dibujos de muñecos en los que deben colorear las zonas dolorosas y su intensidad.

Identificado el dolor, ¿siempre debe tratarse con medicamentos? No siempre, no hay que olvidar que las medidas no farmacológicas pueden resultar utilísimas. Entre éstas, el calor o el frío pueden calmar algias musculares, la psicoterapia resulta especialmente útil en dolores crónicos (especialmente en niños con cáncer), la musicoterapia está dando excelentes resultados también. Un analgésico muy potente es la sucrosa (azúcar común). En efecto, esta sustancia opioide-like por cuanto estimula los receptores opiáceos centrales, tiene un efecto aproximado de dos minutos por lo que resulta muy útil para practicar una rápida punción del talón o venosa. Así, una buena opción para un niño que acuda a nuestra oficina de farmacia que se ha lastimado, es ofrecerle un caramelo dulce, su efecto será muy agradecido.

35298026

Entre las medidas farmacológicas, y atendiendo a los escalones propuestos por la O.M.S., una vez aclarada la intensidad del dolor se decidirá por la opción más sencilla, para una vez determinada la respuesta decidir mantener la pauta o subir de escalón. En el primer escalón figuran Paracetamol, Acido acetilsalicílico, Ibuprofeno como analgésicos menores. A pesar de su empleo masivo y seguridad, no hay que olvidar que pueden presentar graves efectos secundarios. Así, el Paracetamol puede provocar daño hepático fulminante muy difícil de diagnosticar con la ingesta de una dosis tóxica de 100mg/Kg. Será preciso indagar acerca de esta ingesta accidental y en consecuencia actuar rápidamente remitiendo al niño a un centro hospitalario y también administrándole oralmente el antídoto, la N-Acetil-cisteína. También el Ibuprofeno presenta efectos adversos, los mismos que el A.A.S. (gastritis hemorrágicas, discrasias sanguíneas, entre otros) a lo que hay que añadir el riesgo de daño renal, de tal manera que un niño no debería consumir Ibuprofeno más de tres días seguidos sin supervisión médica (manifestado como oliguria y dolor lumbar-renal). En el segundo escalón, para dolores más intensos, encontramos opiáceos seguros como Codeína, Dextropropoxifeno, Buprenorfina entre otros, medicamentos que por el riesgo de causar depresión respiratoria deben evitarse en niños menores de un año, provocando todos ellos importante estreñimiento. La Morfina, la Petidina o el Fentanilo se encuadran en el tercer escalón, escalón reservado para dolor grave (oncológico y traumatologico principalmente), y su empleo obliga a monitorizar la frecuencia respiratoria cada hora. Afortunadamente, ante una depresión respiratoria por opiáceos, disponemos del correspondiente antídoto, la Naloxona (recuérdese que es un antagonista opiáceo puro, y por tanto no serviría para revertir una toxicidad por Buprenorfina al ser éste un fármaco agonista parcial y en cuyo caso se trata con Doxapram). En cuanto a las náuseas y vómitos, pueden prevenirse con Metoclopramida o Domperidona, mientras que el estreñimiento puede tratarse con Lactulosa.

Otras útiles opciones terapéuticas lo constituyen el Fentanilo (disponible en parches y en caramelos), siendo mucho más potente que la Morfina y además menos hipnótico, así como la crema de mezcla eutéctica de anestésicos locales, EMLA, extremadamente útil en punciones venosas y catéteres, y también el gel de Ametocaína (también empleado en venopunciones).

En suma disponemos de un importante arsenal terapéutico para tratar el dolor pediátrico, siendo inaceptable dejar a un niño sufrir por no emplear adecuadamente los medios disponibles.

Retomando la cuestión de este artículo, una característica que permite diferenciar el dolor de una depresión es la respuesta al tratamiento antidepresivo: mientras que un niño depresivo responderá al medicamento, un niño no depresivo y con dolor no responderá, seguirá igual de triste ( o más incluso, si se trata de una patología que puede ir agravándose, como un cáncer). Otros datos nos ayudan a confirmar el diagnóstico: así, resulta altamente significativo que una madre comente que la talla de la falda de su niña ha subido dos tallas en un mes o que el pantalón del niño de repente le viene muy estrecho en pocas semanas; este abultamiento del vientre rápido puede hacer pensar en un tumor de riñón infantil.

¡No queremos inquietar a ningún padre! Tan sólo advertir y prevenir que no toda tristeza es sinónima de depresión y que se puede perder un tiempo precioso llevando de peregrinación al niño a psicólogos y psiquiatras cuando lo que puede estar en juego en un cáncer, leucemia, artritis juvenil, cefalea u otras causas. En resumen, antes de acudir al psicoterapeuta, observe al niño, anote los síntomas y consulte al Pediatra: siempre estará a tiempo de llevarlo al psiquiatra una vez se haya descartado una causa patológica y orgánica de su extraño comportamiento. •

Dra Mª Asunción Peiré García

Farmacóloga Pediátrica

Comparte esta entrada:

Angileptol. Al diablo con el dolor de garganta.

Suscríbete a nuestro boletín

close

Apúntate a nuestro boletín

Recibe en tu correo los contenidos más relevantes sobre el sector: