Incontinencia urinaria

Fisiopatología de la IU

Las pérdidas pueden ser causadas por inestabilidad del detrusor (vejiga espástica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, etc. Pueden deberse también a impactación fecal en pacientes de edad avanzada o, simplemente, ser funcional. La IU puede aparecer secundaria a anomalías anatómicas, esfuerzo físico, infecciones o enfermedades del sistema nervioso. La tabla 1 muestra un resumen de problemas médicos que pueden causar IU.

 
Normalmente, la presión uretral supera la ejercida por la pared vesical y la orina permanece en la vejiga. Dado que tanto vejiga como uretra proximal se hallan en la pelvis, los aumentos de la presión abdominal (como los que se producen al estornudar o toser) se transmiten por igual a uretra y vejiga, lo que resulta en un mantenimiento de la presión diferencia y se mantiene, en condiciones normales, la continencia. El vaciado normal, en consecuencia, se produce cuando por alguna razón la presión uretral cae por debajo de la vesical o la presión de ésta aumenta hasta superar la uretral. Las situaciones clínicas que cursan con poliuria (diabetes mellitus, polidipsia primaria, diabetes nefrogénica insípida, etc.) causan generalmente urgencias urinarias pero no necesariamente incontinencia. La cafeína y bebidas de cola favorecen ésta debido a que estimulan la vejiga. El control nervioso de la vejiga urinaria puede resultar asimismo comprometido por desórdenes del sistema nervioso central, como senilidad, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, ictus o accidentes cerebrovasculares, y por diversos tratamientos farmacológicos (Tabla 2)

La incontinencia de estrés o de esfuerzo es debida, esencialmente, a debilidad de la fuerza ejercida por la musculatura del suelo pélvico. En esta situación los movimientos que incrementan la presión intra-abdominal (toser, estornudar, reir, correr, etc.) aumentan la presión sobre la pared de la vejiga y pueden escapar pequeños volúmenes de orina. La incontinencia de estrés es poco frecuente en el hombre, pero es común tras una prostatectomía. A partir de los 40 años, el crecimiento de la próstata es la causa más común de incontinencia masculina. Ocasionalmente, el cáncer de próstata puede ir asociado a incontinencia urinaria. Los tratamientos de éste (farmacológicos o con radiaciones) pueden causar también IU

Tabla 1.- Problemas médicos que pueden causar incontinencia urinaria (IU)

A diferencia del hombre, la incontinencia esporádica es relativamente frecuente en la mujer. Puede ser consecuencia de cambios físicos derivados de múltiples procesos fisiológicos, como embarazo, parto y menopausia. La incontinencia de esfuerzo, por ejemplo, puede empeorar durante la semana previa al período menstrual debido a que el descenso cíclico de los niveles de estrógenos conduce a un menor tono muscular alrededor a la uretra, lo que incrementa la probabilidad de pérdidas. Esta misma razón, justifica que la incidencia de pérdidas aumenta tras la menopausia. Incluso en atletas femeninas de alto nivel, la incontinencia de esfuerzo se presenta en todos los deportes en los que se producen aumentos abruptos y repetidos de la presión intraabdominal que superan la resistencia del suelo perineal.

Tratamientos de la iU

Generalmente van encaminados a aumentar: a) la capacidad de la vejiga urinaria, b) la habilidad para detectar los impulsos derivados del llenado de la misma y c) la capacidad para responder a la contracción vesical mediante el empleo del esfinter exterior y retener la orina. Asimismo, la adopción de medidas higiénico-dietéticas, como una adecuada gestión de fluídos, eliminación de irritantes en la dieta, abandono del tabaco, regulación intestinal y reducción de peso, son percibidos como medios para reducir la IU y la vejiga hiperreactiva.

Gestión de líquidos

Las personas con  síntomas urinarios tienden a reducir la ingesta de fluídos para no tener que orinar con tanta frecuencia, pero ello conlleva riesgos para la conservación correcta de la función renal. Con una alta ingesta de líquidos (más de 2,4 litros/día), sin embargo, la reducción es factible y se pueden reducir los episodios de incontinencia disminuyendo la ingesta de agua. Cuando la ingesta es baja (menos de 1,5 litros/días), es preferible aumentarla y concentrar la toma de líquidos en la mañana y primeras horas de la tarde, y reducirla a partir de 2-3 horas antes de ir a dormir.

Eliminación de irritantes vesicales

 La eliminación del alcohol, endulzantes artificiales y cafeína contenidos en alimentos y bebidas puede resultar muy útiles para mejorar la IU. Esto es particularmente cierto para personas que toman grandes cantidades de café y/o té. La reducción del consumo de vino, cerveza, refrescos carbonatados, zumos de frutas, así como de la adición elevada de especias a los alimentos, contribuye a mejorar en ciertos individuos la IU. El mecanismo por el que la eliminación de uno o varios de ellos conduce a esa mejoría no es bien conocido, por lo que la recomendación debe ir en el sentido de eliminarlos uno a uno y sobre la base del resultado observado.

Tabla 2.- Incontinencia secundaria a tratamientos médicos.

La nicotina es un estimulante del músculo detrusor, lo que puede originar contracción de la vejiga y urgencia. La tos repetida y crónica de los fumadores contribuye a la pérdida de orina. El cese, pues, de los hábitos tabáquicos debe contribuir a la mejora de los síntomas.

Mantenimiento del peso óptimo

Los programas de reducción de peso en mujeres con obesidad mórbida o moderada pueden contribuir a reducir síntomas urinarios, como urgencia, frecuencia e incontinencia, al disminuir la presión sobre la vejiga.

Otros tratamientos

Diversos ejercicios físicos, como los propestos por Kegel (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003975.htm), pueden contribuir a fortalecer la musculatura implicada y ayudar tanto a hombres como mujeres en el control de la evacuación intestinal y de las pérdidas de orina.

Los tratamientos farmacológicos farmacológicos también pueden colaborar en la mejora de la sintomatología. En este sentido, el empleo de estrógenos en la mujer puede ser positivo, aunque es materia de amplio debate la resutante del análisis beneficio/riesgo. No es sorprendente, por otro lado (tabla 2), que fármacos como anticolinérgicos y alfa-adrenérgicos, empleados en un contexto adecuado, puedan ser útiles. La clave en todos los casos es mantener una relación favorable en el equilibrio de la contracción muscular de esfínteres frente a la de la pared vesical. Los bloqueantes alfa-adrenérgicos, por ejemplo, son muy utilizados en los síntomas derivados de la hiperplasia prostática benigna.

La cirugía, finalmente, se suele emplear como último recurso. La operativa pretende, generalmente, reparar y/o recolocar los órganos implicados. De este modo, se intenta recuperar un funcionalismo tan normal como es posible. En ocasiones se recurre a implantar dispositivos mecánicos, por vía quirúrgica o no, que contribuyen a generar obstrucción y disminuir el riesgo de pérdida. •

 Prof. Dr. Víctor Rimbau 

Unidad de Farmacología y Farmacognosia

Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona