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Mi Farmacia Consejo farmacéutico | Nadando entre bacterias: Otitis externa

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Índice

Azucena Alonso. Farmacéutica

La otitis externa es la inflamación de las porciones más externas del aparato auditivo, el conducto auditivo externo y, por extensión, a las diferentes zonas del pabellón auricular.

En un 90% de los casos tiene una etiología bacteriana y se denomina otitis externa difusa u oído del nadador. Esta se caracteriza por una celulitis de la piel y subdermis del conducto auditivo externo con inflamación aguda y edema variable. A pesar de no ser una enfermedad grave, produce una gran morbilidad principalmente por el dolor y discapacidad transitoria. La frecuente confusión de otitis externa con otitis media aguda enlentece la mejoría del paciente y lleva al uso inadecuado de antibióticos orales.

Etiología

La otitis externa es una infección polimicrobiana. Los agentes etiológicos más frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus y Pseudomona. Otros patógenos son principalmente Candida y gram negativos distintos a Pseudomona (que no causan más de 2% a 3% de todos los casos). En cuanto al antibiograma para las cepas aisladas, aminoglicósidos y quinolonas fueron activas para todas las bacterias aisladas; en cambio, se encontró alta resistencia a penicilinas y amoxicilina/clavulánico.

La causa más común de infección es el exceso de humedad atrapado en el conducto auditivo externo proveniente de duchas, natación, baños en piscina o termas y climas húmedos. Algunos conductos más estrechos o con una mayor profundidad del receso pretimpánico tienen mayor predisposición a hacer infecciones. Otras causas predisponentes son la limpieza excesiva del conducto con elementos no apropiados que generan traumatismos locales. También los cambios en el pH de la piel por lavados con agua jabonosa o uso de gotas alcalinas.

Complicaciones de las otitis externas en general

Las complicaciones de la otitis externa se derivarán de la extensión del proceso infeccioso a tejidos circundantes. Así, es más frecuente observarlas en las de causa bacteriana, siendo excepcionales las complicaciones en las de causa micótica o vírica, salvo en individuos inmunodeprimidos. Son pericondritis, que supone la diseminación del proceso infeccioso-inflamatorio a los tejidos del pabellón auricular, y mastoiditis aguda o diseminación de la infección al tejido óseo mastoideo.

Diagnóstico

Inicio rápido (generalmente en 48 horas) de otalgia, generalmente severa, sensación de calor local y dolor al masticar. El paciente puede referir también hipoacusia o sensación de oído tapado. Puede haber prurito en los estados iniciales. El dolor suele ser desproporcionado en relación al examen físico. El antecedente de fiebre es mucho menos frecuente que en la otitis media aguda.

Tratamiento

Hecho el diagnóstico de otitis externa es fundamental indicar antiinflamatorios y calor local para manejo del dolor. El tratamiento antibiótico de elección en cuadros iniciales de otitis externa no complicada es la terapia tópica empírica. La gran mayoría de los casos se resolverá con gotas óticas de antibióticos con cobertura para Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. Existe diversidad de posibilidades en base a aminoglicósidos o quinolonas, que pueden asociarse a anestésicos tópicos, corticoides y soluciones acidificantes.

Otitis externa aguda

Este tipo de afección es también conocida como «oído del nadador». El diagnóstico se basa en la presencia de otalgia, que puede irradiar hacia el ángulo mandibular y que se acentúa con la tracción del pabellón auricular o con la maniobra del trago. Otras características de esta enfermedad incluyen eritema e hipersensibilidad del conducto auditivo, que puede aparecer húmedo y edematoso. La membrana timpánica también puede aparecer edematosa; sin embargo, la audición debería ser normal, a menos que la tumefacción local obstruyera mecánicamente el conducto auditivo.

Se suele desarrollar en niños cuyos oídos están expuestos a la humedad excesiva y continua, sobre todo cuando bucean o nadan con la cabeza bajo el agua. La humedad facilita la colonización bacteriana. Se da muy frecuentemente en los meses de verano, y es común en adultos jóvenes.

Nadar en un lago o río contaminado puede causar otitis externa debido a la entrada de una bacteria infecciosa al canal auditivo. Pero nadar frecuentemente en agua clorada y limpia de piscina también puede provocar otitis externa, ya que el agua clorada reseca la piel del canal auditivo, lo que facilita la infección por bacterias y hongos.

El tratamiento local es muy importante y puede ser administrado con diversos tipos de preparaciones tópicas. En la mayoría de los pacientes es efectiva la asociación de neomicina, polimixina e hidrocortisona. Los pacientes alérgicos a la neomicina pueden ser tratados con gotas óticas de cloranfenicol.

En los pacientes con molestias notables deberían prescribirse analgésicos durante 3 ó 4 días.

Otitis externa difusa

Es una enfermedad de alta incidencia, que puede afectar hasta el 10% de la población al menos una vez en su vida.
Es un proceso infeccioso que afecta a toda la piel del conducto auditivo externo y que puede extenderse al pabellón auricular. Aunque puede aparecer de forma idiopática, suele haber factores predisponentes: erosiones por el rascado o la limpieza con bastoncillos de algodón, baño en piscinas o playas, sobreinfección de la piel del conducto auditivo externo tras una otitis media, etc.

Está producida generalmente por Pseudomonas aeruginosa.

Suele comenzar con un prurito intenso y otalgia acusada que se incrementa con la masticación, el bostezo, la movilización del pabellón auricular y la presión del trago. Suele aparecer también sensación de taponamiento o hipoacusia leve debido a tumefacción del conducto. Posteriormente aparece otorrea, a menudo maloliente y verdosa, por la presencia de Pseudomonas, y la otalgia disminuye progresivamente.

En los estadios iniciales sin signos de gravedad y en personas inmunocompetentes sin patología de base, tan solo es preciso instaurar un tratamiento tópico con unas gotas de la asociación neomicina + polimixina + corticoide, con una pauta de 2 gotas cada 6 u 8 horas durante un período comprendido entre 7 y 10 días. El corticoide ayuda a disminuir el edema y la posible eccematización.

Como alternativa puede usarse una asociación de gentamicina y corticoide (3 gotas/6-8 h/7-10 días) o ciprofloxacino (5 gotas/6-8 h/7-10 días); éste tiene la ventaja de no ser ototóxico, por lo que se puede utilizar en caso de perforación timpánica.

Al comienzo del cuadro puede haber un edema importante que dificultará la entrada de las gotas tópicas y, además, su administración puede exacerbar el dolor al aumentar la presión en el interior del conducto; es aconsejable en estos casos la utilización de una gasa con borde impregnado en un antiinflamatorio o una solución antiséptica (solución de alcohol al 70%, ácido acético al 2% o solución de Burow) durante un período comprendido entre 2-4 días, más antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos por vía oral.

En caso de pacientes sin patología de base, se puede administrar amoxicilina-clavulánico a las dosis habituales durante 7 días, o bien, cefalosporinas de segunda generación.

Otitis externas víricas

Miringitis bullosa. Es un cuadro que aparece en el invierno, asociado al catarro común. Sus agentes etiológicos más frecuentes son los virus de la coriza común.

El motivo de consulta es una otalgia muy intensa que habitualmente produce otorrea serosanguinolenta, tras la cual, a veces, desaparece el dolor.

El tratamiento incluye gotas antibióticas y corticoideas tópicas durante un período comprendido entre 5 y 7 días así como antibióticos y antiinflamatorios por vía oral para tratamiento del catarro y de la otitis media aguda.

Otitis externa por virus del herpes simple tipo 1. Es un cuadro excepcional en sujetos inmunocompetentes, asociándose su aparición a diferentes estadios del sida o enfermedades hematológicas. Cursa con otalgia y prurito variables, apreciándose en el conducto auditivo externo las típicas vesículas que evolucionan hacia costras, que posteriormente desaparecen sin afectación neurológica. El tratamiento, si la inmunodepresión es moderada, puede hacerse tópicamente con cremas de aciclovir.

Otitis externa secundaria a la afectación por el virus herpes varicela-zoster. Se produce por reactivación del virus acantonado en el ganglio geniculado situado en el primer codo del octavo par craneal. Su forma más grave es el llamado síndrome de Ramsay-Hunt, en el que aparece hipoacusia súbita neurosensorial unilateral.

Cursa con discreta otalgia, predominando el prurito y la quemazón. El tratamiento depende de si existe o no afectación neurológica. Si tan solo hay manifestaciones cutáneas, se usará aciclovir en crema tópica.

Otitis externa localizada. Corresponde a la formación de un furúnculo en el tercio externo del conducto auditivo. Su etiología más frecuente es el Staphylococcus Aureus. Se manifiesta con otalgia e hipoacusia.

• El tratamiento de elección es cloxacilina 500 mg/6 h durante 10 días (niños: 50-100 mg/kg/6 h durante 10 días).
• Como alternativa puede usarse amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8 h durante 10 días (niños: 20-40 mg/kg/8 h durante 10 días).
• En caso de alergia a los betalactámicos, se utilizará eritromicina 500 mg/6 h durante 10 días.

Otitis externa micótica. Es una enfermedad frecuente, que representa el 6-8% de todas las otitis externas. Puede desarrollarse como una infección primaria o sobre infectar una otitis bacteriana. Los hongos causantes de otomicosis por orden de frecuencia son Aspergillus niger y Cándida albicans.

Los factores predisponentes:
• Infecciones crónicas bacterianas del oído, cuerpos extraños, abuso de gotas óticas con antibióticos y antisépticos locales.
• El calor, la humedad y la inmunodepresión.

La otomicosis puede ser asintomática, aunque en general se caracteriza por prurito leve o intenso, acompañado de otalgia moderada y sensación de taponamiento ótico.

El fármaco de primera elección es el clotrimazol al 1%: una aplicación cada 12 h durante 15 días. Como alternativa, puede usarse la nistatina (6 gotas/12 h durante 15 días), que es activa frente a Candida albicans, pero no frente a Aspergillus niger. Se aconseja acidificar el conducto con alcohol de 70o boricado a saturación.

Otitis externa eccematosa. Se caracteriza por una dermatitis eritematosa, descamativa y pruriginosa del conducto auditivo externo. Se ha relacionado con otras enfermedades dermatológicas como dermatitis atópica, seborreica, de contacto, lupus, psoriasis, neurodermatitis y eczema infantil y también a factores internos del huésped como atopia, stress, parasitosis y uso de medicamentos. Una causa de irritación puede ser el uso de gotas de antibiótico, que pueden producir eritema y edema de la piel del pabellón auricular y del conducto externo. Los pacientes con audífonos también pueden desarrollar una otitis externa crónica en reacción al molde plástico que contacta con el conducto auditivo.

Los corticoides tópicos son fundamentales. Pueden usarse también antihistamínicos por vía oral, gotas acidificantes para restablecer el pH del conducto y agentes locales desecantes.

Otitis Externa Maligna o necrosante. Es una enfermedad agresiva y potencialmente mortal que se origina en el conducto auditivo externo, produce una osteomielitis del hueso temporal y puede extenderse a tejidos blandos circundantes, base de cráneo y comprometer nervios craneales. Se sospecha en pacientes diabéticos, añosos y/o inmunocomprometidos (neutropenia o uso de corticoides a dosis prolongada). Generalmente se produce por Pseudomona aeruginosa, también se han aislados cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistente. Los hongos son poco frecuentes, pero se han identificado casos de otitis externa invasiva por Aspergillus fumigatus en pacientes inmunocomprometidos. Los esquemas antibióticos antipseudomonas más utilizadas son ciprofloxacino a dosis altas y prolongadas.

Ante la simple sospecha del proceso, se deberá derivar al hospital.

Papel del farmacéutico

El papel del farmacéutico ante esta afección se centra en difundir las medidas higiénicas y preventivas oportunas y en derivar al médico todos los casos en los que se sospeche la presencia de infección.

Recomendaciones que permitirán mantener la higiene y la salud del oído:

• Limpiar los oídos habitualmente con productos dermofarmacéuticos específicamente diseñados para tal fin. Las sales minerales presentes en el agua de mar son elementos que permiten la disociación del cerumen y su evacuación hacia el exterior.
• No limpiar el oído más allá de donde llega el dedo, que coincide con el lugar donde están las glándulas sebáceas encargadas de fabricar la cera.
• Evitar la humedad en el oído colocándose tapones antes de bañarse o poniéndose un gorro al ducharse. Si bien es cierto que ningún tapón puede evitar por completo la entrada de agua en el oído, dado que el conducto auditivo no es una estructura rígida sino elástica y su forma varía al mover la boca, el uso de unos tapones adecuados puede contribuir a reducir significativamente el paso de agua hacia el oído.
• La aplicación de calor seco puede ayudar también a sobrellevar el intenso dolor.
• Es de vital importancia recalcar al paciente la necesidad de no mojarse los pabellones auriculares ni los conductos auditivos externos mientras dure el tratamiento, siendo muy útil para ello la recomendación de ocluir los conductos durante el aseo personal con un algodón humedecido en vaselina estéril o aceite de oliva.
• La terapia tópica debe administrarse 3 gotas dos o tres veces al día, según su composición.
• Es necesario enseñar al paciente a colocar las gotas óticas en forma correcta y mantener las gotas de 2 a 3 minutos en el oído.
• El tratamiento debe prolongarse por 7 a 10 días y durante todo el periodo de tratamiento el paciente debe evitar mojar oído.
• La administración de la medicación se facilita colocando al paciente en decúbito lateral con el oído afectado dirigido hacia arriba, de esta manera se facilita el recorrido del agente terapéutico a lo largo del oído.

Bibliografía

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