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Silvia Maeso de la Fuente. Farmacéutica comunitaria en Santurtzi (Bizkaia)

El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbom es un trastorno de origen neurológico, caracterizado por la necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente asociado o precedido por una sensación desagradable de dolor o malestar en las mismas. Aparece con el reposo (sentado o acostado) y mejora con el movimiento. Predomina al atardecer y por la noche, lo que produce un cambio importante en el patrón de sueño.

Provoca alteración de la calidad de vida de los pacientes, que presentan mayor riesgo de desarrollar depresión o ansiedad, hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares, así como cansancio, deterioro cognitivo y dificultad para desempeñar las actividades del día a día.

ETIOLOGÍA

Se trata de un cuadro de fisiopatología compleja y no del todo clara. Parece tener un papel fundamental una disfunción dopaminérgica en el sistema subcortical. Un déficit de hierro en el sistema nervioso central y un factor hereditario, sobre todo en menores de 45 años, también parecen tener su influencia.

Las formas idiopáticas son más frecuentes y presentan mayor componente genético que las secundarias. A su vez, la presentación de los síntomas se da de una manera más precoz.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, aunque deben solicitarse ferritina sérica y todas aquellas pruebas complementarias necesarias para descartar causas relacionadas. Se deben cumplir cuatro criterios:

• Urgente deseo de mover las piernas, acompañado por una sensación desagradable e incómoda en las mismas, que el paciente refiere como dolor, tirón, hormigueo, desgarro, pesadez, molestia, tirantez, etc. En los casos graves la necesidad de movimiento puede ampliarse a miembros superiores, caderas, tronco y cabeza. Algunos pacientes solo describen la necesidad de movimiento sin expresar las sensaciones asociadas.
• Los síntomas empiezan o empeoran con el reposo, sueño e inactividad.
• Mejoran parcial o totalmente con el movimiento, al andar, estirarse o doblarse. La mejoría se da tan pronto empieza la actividad. Los pacientes afirman notar alivio al masajearse las piernas y aplicando calor o baños fríos.
• Los síntomas empeoran al atardecer o por la noche, siendo el patrón circadiano una de las características principales de este cuadro.

Cuando el diagnóstico no esta claro, pueden ser útiles los siguientes criterios de apoyo:

• Historia familiar de primer grado de SPI.
• Respuesta al tratamiento con fármacos dopaminérgicos.
• Presencia de movimientos durante el sueño REM.

En ancianos con deterioro cognitivo el cumplimiento de los siguientes criterios se puede sirve como diagnóstico de probable SPI:

• Malestar en las extremidades inferiores, que el paciente identifica como roce, pesadez o incluso queja al apoyar las piernas.
• Excesiva actividad motora en las piernas, incluyendo movimientos de pedaleo, sacudidas, golpes de las piernas contra el colchón, e imposibilidad para permanecer sentado.
• El cuadro sintomático se presenta al atardecer o por la noche y mejora durante el día.
• Los signos de disconfort en las extremidades sólo aparecen o empeoran durante la inactividad.
• La sintomatología en las extremidades mejora con la actividad.

Atendiendo a la frecuencia de aparición, puede definirse como:

• SPI intermitente: las molestias son lo suficientemente frecuentes para requerir tratamiento. Aparecen como media, menos de dos veces por semana.
• SPI crónico persistente: las manifestaciones son tan frecuentes y molestas que requiere tratamiento diario. Al menos dos veces por semana.
• SPI refractario: deja de responder a la monoterapia con dosis tolerables de fármacos de primera línea, debido a una falta de eficacia de los mismos, efectos secundarios o aparición del fenómeno de incremento de los síntomas.

SPI PRIMARIO O IDIOPÁTICOSPI SECUNDARIO
· Disfunción de las células dopaminérgicas hipotalámicas
· Alteración en los neurotransmisores hipotalámicos
· Deficiencia en el metabolismo cerebral del hierro
· Factores genéticos
· Deficiencia de hierro
· Insuficiencia renal crónica
· Diabetes mellitus
· Esclerosis múltiple
· Enfermedad de Parkinson
· Embarazo
· Enfermedades reumatológicas: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémicp, Síndrome de Sjögren, Fibromialgia
· Insuficiencia venosa
· Otras: Neuropatías periféricas, Esclerosis lateral amiotrófica, Distrofia miotónica
· Déficits vitamínicos
· Radiculopatía lumbosacra
· Estenosis de canal
· Obesidad
· Hipoglucemia
· Hipotiroidismo
· Fármacos: Antidepresivos tricíclicos, ISRS, Antiepilépticos, Antipsicóticos, Litio ,Betabloqueantes, Antihistamínicos, Metoclopramida
· Otras sustancias: Cafeína, Nicotina, Alcohol
Tabla 1. Clasificación del SPI según su etiopatogenia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen varias patologías que pueden simular un SPI y que es necesario diferenciar.

• Movimientos durante el sueño REM: se trata de movimientos rítmicos de extensión del primer dedo del pie con dorsiflexión del tobillo y flexión ocasional de la rodilla y cadera, ocurren durante el sueño y aparecen agrupados en series. Su diagnóstico se establece en las unidades del sueño mediante la realización de electromiograma de los músculos tibiales anteriores.
• Acatisia secundaria al uso de antipsicóticos o los inhibidores de la recaptación de serotonina. Sin molestias ni empeoramiento nocturno, no presenta antecedente familiar.
• Neuropatías periféricas: no mejoran con el movimiento, infrecuentes por la noche, sin respuesta a fármacos dopaminérgicos.
• Radiculopatía lumbosacra: no urge el movimiento, déficits neurológicos a la exploración, sin respuesta a dopaminérgicos.
• Insuficiencia venosa: se alivia al elevar las extremidades y son visibles las varices, dermatitis y/o edema.
• Calambres nocturnos: existe contractura y dolor intenso en la musculatura de los miembros inferiores, de manera unilateral y focalizado.
• Parestesias posicionales: están relacionadas con el mantenimiento prolongado de una postura y mejoran al cambiar de posición.
• Claudicación vascular y neurógena: el dolor empeora con los movimientos y mejora con el reposo. No presenta ritmo circadiano.
• Fibromialgia

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del SPI en la población general se estima en 5 – 8’8%, puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta los 80 años, en cuyo momento comienza a disminuir, siendo mayor la prevalencia en edades avanzadas. En los niños su diagnóstico puede ser difícil y con frecuencia son diagnosticados de otros problemas, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En todos los segmentos de edad es mayor la prevalencia en mujeres que en hombres.

Es frecuente en situaciones que cursan con déficit de hierro o alteración de su metabolismo, como el embarazo (especialmente en el tercer trimestre) o la insuficiencia renal crónica avanzada.

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes logra mejorar el impacto del SPI en su calidad de vida implementando medidas no farmacológicas. Es necesaria la correcta evaluación de cada paciente atendiendo a si los síntomas son esporádicos o frecuentes, su intensidad, tiempo de evolución, edad del paciente, si se presenta en episodios o no, la hora de inicio y si se trata de una forma primaria o secundaria.

En definitiva, el inicio de tratamiento farmacológico dependerá de la gravedad de los síntomas, del impacto sobre el sueño, el grado de dolor y en la repercusión funcional en la calidad de vida del paciente, siendo el objetivo mejorar la sintomatología ya que no existe cura para la enfermedad.

A. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Existen una serie de recomendaciones generales útiles en el SPI:

• Suspender fármacos que puedan inducir un SPI y evitar la automedicación incluso de fitoterapia.
• Si puede, el paciente debería considerar la posibilidad de dormir cuando sus piernas estén menos activas (hasta tarde en las primeras horas de la mañana y/o durante las primeras horas de la tarde).
• Efectuar ejercicios de estiramientos de las piernas al levantarse y antes de acostarse.
• Realizar baños de agua caliente en las crisis de movimientos repentinas.
• Colocar, en la medida de lo posible, los objetos de uso cotidiano en lugares elevados, con el fin de tener la necesidad de ponerse de pie y estirar las piernas. En el entorno de trabajo, el ordenador y el asiento deberán estar en posición ergonómica y ligeramente sobreelevados.
• Realizar ejercicio ligero como caminar durante 30-60 minutos.
• Evitar los viajes prolongados en avión, dando paseos por el pasillo para estirar y desentumecer las piernas. Así como evitar conducir durante largos periodos. Es importante planificar las horas de viaje con los periodos de menos síntomas.
• Puede recomendarse a los pacientes hacer ejercicios de alerta mental como el uso de videojuegos, solitarios, ajedrez o crucigramas para reducir los síntomas en periodos de aburrimiento.
• Evitar el consumo de cafeína, nicotina y alcohol si el paciente asocia empeoramiento de los síntomas a los mismos.
• En los casos leves o incipientes puede aconsejarse el uso de complejos vitamínicos del grupo B, magnesio, vitamina E, y plantas medicinales con acción sedante para el insomnio.

Las más recomendables son:

· Valeriana, pasiflora y amapola de California, para el insomnio de conciliación.
· Valeriana o pasiflora, para el despertar precoz, con dificultad para volver a conciliar el sueño.
· Espino blanco, solo o en combinación con valeriana y pasiflora para el despertar por sobresaltos.
· También son útiles por su acción relajante la melisa, la tila, el lúpulo y la lavanda.

B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las estrategias terapéuticas farmacológicas van encaminadas a reponer los trastornos del sistema dopaminérgico (agonistas dopaminérgicos), los del metabolismo del hierro (suplementos del hierro) y a aliviar el dolor (opioides y agonistas de los receptores de opioides). También se incluyen las benzodiazepinas (clonazepam, diazepam, etc.) con el fin de facilitar un sueño más reparador y los antiepilépticos con el fin de disminuir las parestesias.

Agonistas dopaminérgicos

Son los fármacos de primera elección junto con los anticonvulsivantes.

a) NO ergóticos: Están autorizados para esta indicación en España pramipexol, rotigotina y ropinirol. Actúan potenciando la actividad de los circuitos neuronales interconectados con dopamina.

El pramipexol, se emplea a dosis de 0,25 a 0,75 mg/d. Es bien tolerado, siendo los efectos adversos náuseas,vértigo, hipotensión y somnolencia.

La rotigotina se administra vía transdérmica (parche de 1 a 3 mg/día), lo cual favorece la adherencia al tratamiento y limita la incidencia de algunos de los efectos secundarios típicos de los dopaminérgicos (náuseas, vértigos…), el efecto secundario más frecuente es la irritación cutánea local.

El ropinirol, se emplea a dosis de 0,5 y 4 mg/d, ha demostrado ser eficaz a corto y largo plazo. Las náuseas parecen ser más frecuentes que con otros agonistas dopaminérgicos, aunque generalmente son de intensidad leve y transitorios

b) Ergóticos: cabergolina. De uso limitado por la posibilidad de provocar enfermedad valvular cardíaca.

c) Levodopa (asociada a carbidopa) puede utilizarse para el SPI intermitente y en actividades específicas a las que se asocia la aparición de síntomas (ir en avión, conducir durante un periodo de tiempo prolongado, etc.)

Su uso a largo plazo es limitado debido a los fenómenos de rechazo y de aumento que presenta asociados.

El fenómeno de rechazo es consecuencia de su breve semivida de eliminación, y provoca que en mitad de la noche los pacientes experimentan una recurrencia de su sintomatología.

El fenómeno de aumento provoca que los síntomas se presenten más temprano durante el día y que sean de mayor gravedad, así como la posible aparición en partes del cuerpo no involucradas anteriormente, como por ejemplo los brazos.

Antiepilépticos

Los antiepilépticos son una opción de segunda línea y se recomiendan en caso de ineficacia de los fármacos dopaminérgicos.
La gabapentina y la pregabalina han demostrado ser efectivas en el control de los síntomas, mejoría de la calidad del sueño y de vida a largo plazo. Pero es importante tener en cuenta que no tienen reconocida oficialmente en España la indicación del tratamiento del SPI.

Opioides

Indicados en pacientes no respondedores a tratamiento dopaminérgico, en SPI refractario o en presencia de neuropatía o disestesias dolorosas. El más estudiado en el tratamiento del SPI es la combinación de oxicodona y naloxona de liberación retardada, útil para la mejora sintomática y la reducción del trastorno de movimiento periódico de una extremidad durante el sueño. También se emplea el tramadol.

Suplementos de hierro

Indicados en pacientes con déficit de Fe (ferritina sérica < 20 mcg/ml o saturación de Fe < 18%) y en SPI refractario.
Se emplean sulfato ferroso a dosis de 325 mg/día en 2 ó 3 tomas o carboximaltosa férrica vía intravenosa.

PAPEL DEL FARMACÉUTICO

El SPI está frecuentemente infradiagnosticado e infratrado. Desde la oficina de farmacia los farmacéuticos comunitarios, como agentes de salud de primera línea, atienden a diario a pacientes susceptibles de padecer SPI. Es importante conocer la sintomatología de este cuadro clínico y estar atento a posibles consultas relacionadas con sensaciones desagradables en las extremidades inferiores, que les impulsa a moverlas de forma imperiosa y que mejoran con la actividad. De esta manera se puede derivar al médico para una correcta evaluación clínica.

Una vez confirmado el diagnóstico desde la oficina de farmacia se puede enfatizar en las medidas higiénico-sanitarias, relacionadas con el estilo de vida del paciente expuestas anteriormente. Y recomendar en los casos leves, complejos vitamínicos y plantas medicinales para el tratamiento del insomnio asociado al síndrome.

Es importante a su vez que el paciente conozca la pauta, posología y vía de administración correcta de los medicamentos prescritos con el fin de favorecer la adherencia al tratamiento. Sobre todo en el caso de los agonistas dopaminérgicos, que suelen requerir ajuste posológico en función de la respuesta y de los efectos secundarios.

También es de importancia informar al paciente sobre los fenómenos de tolerancia y de aumento e insistir sobre la necesidad de seguir las instrucciones dadas por su neurólogo. Debiendo informar de la reaparición de los síntomas nocturnos, o de si se vuelven más intensos; sobre todo, cuando dichos síntomas se manifiesten de manera cada vez más temprana.

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