Close Menu
Ferring

NO Mobile

Estás leyendo

Innovación | Ensayos clínicos de superioridad, equivalencia y no inferioridad

Compartir

Puntualsenna

Cuando leemos un ensayo clínico hemos de saber cuál es el objetivo de éste para entender adecuadamente sus conclusiones a la vista de los resultados obtenidos. Así, en función del diseño del estudio nos situamos ante 3 tipos diferenciados de ensayos clínicos: de superioridad, de equivalencia y de no inferioridad.

Un ensayo de superioridad se diseña para detectar diferencias entre los tratamientos, es decir, para mostrar que el nuevo tratamiento es mejor que otro, habitualmente un placebo. Entonces, el primer paso será rechazar la hipótesis de que no hay diferencia entre los tratamientos para un nivel de significancia estadística, la famosa p, que indica la probabilidad de que la diferencia observada se debe sólo al azar. Así, cuanto menor sea el valor de p, mayor será la probabilidad de que la diferencia hallada se deba al tratamiento y no al azar. A continuación hay que evaluar si dicha diferencia es, además, clínicamente relevante. Entonces se analiza si el efecto hallado (la diferencia entre los efectos de los dos tratamientos analizados) es igual o superior a un valor determinado previamente como relevante clínicamente. Además, el intervalo de confianza al 95% de dicha diferencia no comprenderá el 0.

Un estudio de equivalencia se diseña para confirmar la ausencia de una diferencia entre dos tratamientos, es decir, para evidenciar que el nuevo tratamiento es similar al actual. Para ello se elige un margen de diferencia clínica (Δ) que defina la mayor diferencia que sería clínicamente aceptable; dicha diferencia puede ser a favor (positiva) o en contra (negativa). Entonces, si dos tratamientos son equivalentes, el intervalo de confianza al 95%, que define el rango de posibles diferencias entre los dos tratamientos, debería estar comprendido totalmente en el intervalo entre – Δ y + Δ. En el caso de los estudios de bioequivalencia se utiliza una probabilidad del 90% para el intervalo de confianza.

 

Finalmente, los ensayos clínicos de no inferioridad, que son muy habituales, se diseñan para mostrar que un nuevo tratamiento no es menos efectivo (nótese que esto no significa que fuera superior) que el tratamiento utilizado actualmente en la práctica, es decir, su resultado indicará que el tratamiento analizado puede ser más efectivo o puede ser similar al actual, pero que no será peor. Para ello se recurre nuevamente a analizar el rango del intervalo de confianza de la diferencia. No obstante, en el apartado anterior, no sabíamos si la diferencia sería mayor o menor, sólo nos interesaba que estuviera dentro de un rango de valores (-Δ y + Δ), pero en este caso, como ha de ser no inferior al otro, sólo nos interesa que dicho intervalo de confianza no traspase el valor de – Δ, también definido como intervalo de confianza de una cola. Ahora bien, este intervalo de confianza será al 97,5%. En los casos en que el intervalo de confianza de la diferencia de tratamientos no alcanza el valor –Δ ni tampoco el del 0, se podría testar una hipótesis de superioridad. En este caso, sería aceptable calcular el valor de p asociado al test de superioridad y evaluar si éste es suficientemente pequeño como para rechazar la hipótesis de que no hay diferencia entre los dos tratamientos, no pudiendo refutar entonces la de que es superior y aceptándolo como tal.

Vemos que un aspecto importantísimo en el diseño de los ensayos de equivalencia y no inferioridad es el valor elegido de Δ, como de máxima diferencia aceptable, el cual debe ser designado con anterioridad al estudio, además de que su elección deberá ser argumentada.

 

Comparación entre abatacept
y adalimumab en artritis reumatoide

El tratamiento de la artritis reumatoide ha sufrido importantes cambios en los últimos años mediante el uso precoz de metotrexato (MTX) y la adición de agentes biológicos modificadores de la enfermedad (ABME) en pacientes no respondedores al MTX. Los primeros ABME fueron los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti TNF), como el adalimumab (ADA). Abatacept (ABA) es un modulador de la señal coestimuladora necesaria para la activación de los linfocitos T que ha aparecido posteriormente. Es importante evaluar la efectividad comparada de los nuevos tratamientos.

Un grupo de investigadores analizó la actividad de ambos (ABA y ADA) en el AMPLE study (Abatacept versus Adalimumab comparison in biological naive RA subjets with background methotrexate) mediante un estudio de no inferioridad. Para ello se asignaron los pacientes de forma aleatorizada a ABA (125 mg/semana sc) o ADA (40 mg/quincena sc), ambos en combinación con MTX (15-25 mg/semana).

El resultado principal para la determinación de la no inferioridad de ABA respecto de ADA fue la proporción de pacientes que alcanzó un 20% de respuesta sobre los criterios del American College of Rheumatology o ACR20, al cabo de 1 año. Asimismo se estableció que la diferencia Δ de los valores del ACR20 de ambos tratamientos no podría pasar del -4,7% (IC95%: -12; 2,6). Una respuesta ACR20 indica la mejoría de al menos el 20% del número de puntos 68 dolorosos así como mejoría de al menos el 20% en tres dimensiones adicionales.

Al año, el 64,8% del grupo de ABA y el 63,4% del de ADA, alcanzaron una respuesta ACR20. Entonces, la diferencia de respuesta ACR20 fue del 1,8% (IC95%: -5,6; 9,2%), demostrando así una no inferioridad de ABA respecto de ADA. La diferencia estimada en el análisis por protocolo fue de 1,1% (IC95%: -6,5; 8,7), mostrando asimismo la no inferioridad.

Los autores concluyen que se demuestra que abatacept y adalimumab, ambos administrados vía subcutánea, presentan una eficacia comparable en pacientes con artritis reumatoide. Además, la seguridad fue similar entre ambos. •

Weinblatt M, Schiff M, Valente R, Van der Heijde D, Citera G, Zhao C et al. Head-to-head comparison of subcutaneous abatacept versus adalimumab for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2013;65(1):28-38

 

Efectividad de golimumab con metotrexato en pacientes con artritis reumatoide

Los pacientes afectados de artritis reumatoide que no responden a metotrexato son tratados con la incorporación de un antagonista del factor de necrosis tumoral (anti TNF). Un nuevo principio activo de este grupo citado es golimumab (GOL), que se administra cada 12 semanas vía intravenosa. Para evaluar su eficacia, unos investigadores realizaron el GO-FURTHER study (GOlimumab, an anti-tnF-alpha monoclonal antibody, administered intravenoUsly in subjects with active RheumaToid artHritis dEspite methotRexate therapy), ensayo de superioridad, para evaluar la eficacia y seguridad de GOL 2 mg/kg, así como diferentes regímenes posológicos.

Los pacientes se asignaron de forma aleatoria al grupo de GOL o al de placebo; ambos grupos continuaron con la administración de MTX (15-25 mg/semana). A semejanza del estudio antes comentado, el resultado principal fue la proporción de pacientes que presentaron una respuesta ACR20 a las 14 semanas de tratamiento.

Los resultados mostraron una proporción significativamente superior de pacientes con respuesta ACR20 en el grupo de GOL más MTX (58,5%) que en el de placebo más MTX (24,9%), mostrando una diferencia del efecto que fue estadísticamente significativa (p< 0,001). Otros resultados, de tipo secundario, también mostraron la superioridad de la eficacia de GOL respecto de placebo.

A la luz de los resultados obtenidos, los autores concluyen que la adición de golimumab vía intravenosa mejora de forma rápida y significativa los signos y síntomas de los pacientes con artritis reumatoide activa en pacientes a los que se administra metotrexato. •

 

Weinblatt M, Bingham C, Mendelsohn A, Kim L, Mack M, Lu J et al. Intravenous golimumab is effective in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy with responses as early as week 2: results of the phase 3, randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis. 2013;72;381-9.

Comparte esta entrada:

Angileptol. Al diablo con el dolor de garganta.

Suscríbete a nuestro boletín

close

Apúntate a nuestro boletín

Recibe en tu correo los contenidos más relevantes sobre el sector: