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Innovación | Estudios de series de casos autocontrolados

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El diseño de series de casos autocontrolados se utiliza cuando se está investigando si existe alguna asociación entre la exposición a algún factor –por ejemplo, a estar siendo tratado con inhibidores de la bomba de protones- y un evento adverso –por ejemplo, el ingreso en el hospital como consecuencia de una neumonía.

 

Originariamente, se utilizó este nuevo diseño de investigación en el campo de las vacunas.

Para llevar a cabo un estudio de series de casos autocontrolados se utilizan exclusivamente casos, a diferencia de los estudios de casos y controles en los que se precisa de ambos grupos. Ello es debido a que son los propios integrantes del grupo de casos, los que actúan como sus propios controles; de ahí el nombre de casos autocontrolados.

El tiempo de la observación para el seguimiento de los pacientes ‘casos’ se divide entonces en dos períodos de tiempo: periodo de control y periodo de riesgo.

El periodo de riesgo es el tiempo a partir del cual los pacientes han comenzado a estar expuestos a un riesgo, por ejemplo, porque inician un tratamiento con los medicamentos inhibidores de la bomba de protones. El periodo de control es el tiempo anterior, en donde los mismos pacientes no estaban expuestos al riesgo mencionado de exposición al tratamiento.

Con los datos obtenidos en cada grupo (por ejemplo, de incidencia de ingreso hospitalario) se estima a continuación la incidencia del evento, tanto en pacientes no expuestos (controles) como en los expuestos (casos autocontrolados). Simplemente quedaría estimar el riesgo relativo entre ambos periodos de tiempo.

Imaginemos que se analiza de forma retrospectiva a 1.000 pacientes durante 1 año antes de iniciar un tratamiento, observándose que en ese tiempo ha habido 35 casos de ingreso por una determinada causa. A partir del año de evolución de los pacientes, se inicia en todos ellos un determinado tratamiento farmacológico. Igualmente de forma retrospectiva, se puede estimar cuál fue la frecuencia de ingresos hospitalarios como consecuencia de la enfermedad que se está investigando en el año posterior a su inicio. Digamos que en ese caso hubo 52 ingresos. Por lo tanto, en el período de control se estimó un riesgo relativo del 3,5% (35 casos/1000 personas); de la misma forma, durante el periodo de riesgo, el riesgo relativo fue del 5,2% (52 casos/1000 personas). En definitiva, en nuestro ejemplo se puede inferir que la exposición al tratamiento administrado constituye un factor de riesgo, al incrementar en un 48,6% (5,2/3,5) el riesgo de ingreso hospitalario respecto de la no exposición al tratamiento.

 

Hay que recordar que este estudio no establece una relación de causa a efecto, es decir, no se puede concluir que el incremento del riesgo de ingreso hospitalario, observado en los pacientes expuestos al tratamiento respecto de quienes no lo estaban, no puede atribuirse a la exposición a dichos fármacos. Únicamente establece una asociación de hechos, pero sin indicar causalidad.

La ventaja de este diseño es que permite realizar de forma sencilla una investigación a la vez que mantiene homogéneamente las variables de confusión en los grupos.

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Asociación entre inhibidores de la bomba de protones
e incidencia de neumonía


Se ha sospechado que, en personas mayores, un evento agudo, como la neumonía, presenta un mayor riesgo de incidencia en los siete primeros días del inicio de un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Por otra parte, el uso de esta clase de medicamentos, además de ser elevado, se mantiene de forma crónica en una gran parte de los pacientes. Para comprobar esta hipótesis, unos investigadores de la Universidad de Adelaida, en Australia, han analizado la misma.
Para ello, diseñaron un estudio de series de casos autocontrolados que evaluara el riesgo de hospitalización por neumonía en los individuos que comenzaran un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los datos los obtuvieron de una base de datos sanitarios que agrupa a unas 300.000 personas y contiene unos 100 millones de registros de prescripciones y sobre 6 millones de altas hospitalarias. De esta base se extrajeron los datos oportunos entre julio de 2007 y julio de 2011: de las personas que tenían al inicio 65 años o más y que inician tratamiento con omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol, y de aquéllas que presentan un ingreso hospitalario por causa de neumonía.
Se identificaron 6.775 para la serie de casos autocontrolados. Tomando como base 1 al riesgo de hospitalización por neumonía en los pacientes no expuestos al tratamiento farmacológico, en aquellos sí expuestos, presentaron un riesgo relativo de hospitalización durante el periodo de control, de 5,2 (IC95%: 4,9; 5,5), es decir, algo más de 5 veces de riesgo en los primeros 30 días de tratamiento para los pacientes a los que se administraron los fármacos evaluados en comparación con los que no siguieron dicho tratamiento. En el periodo de riesgo, éste fue de 3,1 (IC95%: 2,7; 3,5).
A la vista de los resultados obtenidos, los autores concluyen que la exposición al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se asocia con un incremento del riesgo de ingresar por motivo de neumonía, especialmente durante los 7 primeros días de tratamiento.


Ramsay E, Pratt N, Ryan P, Roughead E. Proton inhibitors and the risk of pneumonia: a comparison of cohort and self-controlled case series designs. BMC Med Res Methodol. 2013;13:82.

 

Nuevos tratamientos en artritis reumatoide con tofacitinib

La artritis reumatoide es una insidiosa enfermedad autoinmune del sistema musculo esquelético que provoca una morbilidad considerable, a la vez que reduce muy notablemente el bienestar de quien lo padece. Tradicionalmente se ha tratado mediante la administración de metotrexato (MTX); desde hace unos años, ciertos productos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti TNF), se han incorporado al arsenal terapéutico siendo utilizados en segunda línea de tratamiento, una vez que el metotrexato ha fracasado.

Un nuevo anti TNF, tofacitinib (TOF), está siendo evaluado como tratamiento biológico modificador de la patología. Por ello, unos investigadores europeos analizaron la eficacia y seguridad de la administración de 5 y 10 mg/12 horas de TOF respecto de la de 40 mg/2 semanas de adalimumab (ADA) y de placebo en 717 pacientes que habían sido tratados con MTX. Los resultados principales fueron: el ACR o mejoría del 20% a los 6 meses en la escala ACR (American College of Rheumatology); el cambio del valor observado en el HAQ-DI (Health Asessment Questionnaire-Disability Index) al 3º mes desde el inicio de tratamiento; y el % a los 6 meses de pacientes que presentaron un valor menor de 2,6 en el DAS28-4[ESR]). (Disease Activity Score for 28-joint counts basado en la tasa de sedimentación de eritrocitos).

A los 6 meses, la respuesta del ACR20 fue mayor en los dos grupos de TOF de 5 y 10 mg (51,5 y 52,6%) y en el de ADA (47,2%) que en el de placebo (28,3%). Asimismo, hubo una mayor reducción del HAD-DI en los pacientes con tratamiento activo respecto del placebo.

Por su parte, el análisis de la seguridad mostró que hubo una mayor incidencia de efectos adversos con TOF que con placebo, observándose dos casos de tuberculosis pulmonar en el grupo de TOF de 10 mg. También se mostró un incremento de LDL y HDL colesterol y una reducción del recuento de neutrófilos.

Los autores concluyen finalmente que la administración de tofacitinib, en pacientes en donde ha fracasado el tratamiento con metotrexato, se produce una respuesta de eficacia superior a la observada con el placebo y similar a la manifestada con adalimumab. •

Van Vollenhoven R, Fleischmann R, Cohen S, Lee E, Garcia Mejilde J, Wagner S et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2013;367;508-19.

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