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Innovación | Imaginemos una intervención de diabetes

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Imaginemos una intervención en diabetes realizada en dos lugares diferentes. Digamos que estos dos ámbitos geográficos difieren significativamente en su nivel económico. Es conocido que existe una correlación entre nivel económico y dieta, de modo que en las zonas de menor nivel económico la dieta presenta un mayor contenido calórico, por lo que el porcentaje de individuos con IMC >25 kg/m2 es superior. Como esta circunstancia (sobrepeso u obesidad) es un factor de riesgo para la incidencia de diabetes tipo 2, parece claro que si no controlamos esta covariable, el resultado final puede estar sesgado. Pero existen otras covariables, en diabetes, que podrían influir el resultado, como la edad, sexo, comorbilidades, etc.

Ante estos argumentos, parece obvio que, cuando no se dispone de estudios experimentales, se precise algún método que sea capaz de controlar las covariables que pueden confundir y sesgar el resultado. Un método muy empleado últimamente en estudios observacionales es el denominado propensity score matching, que se ha traducido como apareamiento por índice de propensión.capsulas

Para efectuar esta metodología hay que agrupar (matching) a los pacientes en base a las covariables que presentan. Para ello, mediante técnicas complejas –como la regresión logística, de la que se hablará en otro tema- se concentrarían en una sola variable el conjunto de las covariables capaces de sesgar el resultado final. Esa única variable (propensity score) es la probabilidad condicionada que presenta cada individuo del estudio de recibir o no la intervención analizada, teniendo en cuenta todas las covariables relevantes.

Así, podemos poner en un grupo a todos los pacientes que presentan un determinado valor de IMC y que están dentro de un rango de edad y que pertenecen a un sexo concreto, etc. y que se les haya implementado la intervención estudiada y en otro grupo, a pacientes similares en cuanto a las covariables relevantes (IMC, edad, sexo, etc.) pero que han sido asignados al grupo de control. De esta forma se habrá resuelto el problema de la distribución no controlada de covariables. Obviamente, el meollo de la cuestión radica en definir qué covariables son las que verdaderamente pueden confundir el estudio y sesgar el resultado.

En el artículo analizado después, Charlot et al analizan el resultado principal en función de que el paciente haya tenido (intervención) o no (control) una prescripción de inhibidores de la bomba de protones, pero agrupándoles por ciertas covariables (edad, sexo, tratamientos simultáneos, comorbilidades). Para ello utilizan esta metodología, pudiendo finalmente estimar si se afecta o no realmente el riesgo de presentar un resultado asociado a la administración de medicamentos inhibidores de la bomba de protones.

Riesgo cardiovascular con prazoles en pacientes tratados con aspirina después de un infarto

La posible interacción entre medicamentos antitrombóticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) respecto de una posible reducción del efecto antitrombótico y, por consiguiente, con un aumento del riesgo cardiovascular ha llamado la atención, estudiándose clopidrogel versus IBP. Sin embargo, no se ha analizado adecuadamente la interacción entre aspirina (AAS) e IBP.

Por ello, unos investigadores de varias universidades en Dinamarca han evaluado el riesgo de eventos cardiovasculares en una gran cohorte de pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio y a los que se administraba AAS conjuntamente con IBP. La muestra analizada se obtuvo retrospectivamente de cuatro registros nacionales que contenían datos sobre admisiones y readmisiones hospitalarias, prescripciones y muertes. Así, de los 97.499 registros de mayores de 30 años e ingresados por infarto de miocardio, se incluyeron 49.452 que cumplían los criterios requeridos. De éstos, 19.925 tenían prescripción de AAS, de los cuales, 4.306 presentaban simultáneamente una prescripción de IBP y los restantes 15.619 pacientes, no. El resultado principal analizado fue un combinado de muerte por causa cardiovascular y readmisión hospitalaria por infarto o ACVA.

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El perfil de paciente del grupo tratado con IBP mostraba que eran de mayor edad, mayor proporción de mujeres, recibían más tratamientos concomitantes y presentaban más comorbilidades que los pacientes del grupo de AAS únicamente. Por ello, la estimación del riesgo cardiovascular asociado al tratamiento con IBP se realizó mediante la técnica del propensity score matching. Los 4.159 pacientes tratados con AAS e IBP (grupo de intervención) se aparearon con un número igual de pacientes tratados sólo con AAS (grupo control).

Los resultados mostraron que la hazard ratio (HR) del grupo de tratamiento comparado con el control respecto de la muerte cardiovascular y/o readmisión hospitalaria fue de 1,61 (IC95: 1,45-1,79), lo que implica que la administración simultánea de IBP y AAS incrementa dicho riesgo. Sin embargo, no se observó ningún incremento significativo con la administración simultánea de AAS y anti H2 (HR: 1,04; IC95: 0,79-1,38).

Los autores concluyen en los pacientes tratados con aspirina, a consecuencia de haber sufrido un primer infarto de miocardio, se observó un incremento del riesgo de incidencia de eventos cardiovasculares asociado a la administración simultánea de inhibidores de la bomba de protones

Charlot M, Grove E, Hansen P, Olesen J, Ahlehoff O, Selmer C et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ. 2011;342:d2690.

Antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia?

Uno de los problemas asociados de forma habitual con la demencia es la depresión, la cual se puede observar hasta en el 20% de estos pacientes. Ello no sólo reduce la calidad de vida del individuo sino que puede exacerbar el deterioro cognitivo y funcional y aumentar el riesgo de mortalidad. Para tal fin, en la práctica habitual se utilizan antidepresivos, habitualmente sertralina. Por estos motivos, unos investigadores de la Universidad de Liverpool han evaluado la efectividad clínica de un inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS) como sertralina (SER) y un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico, como mirtazapina (MIR) respecto de placebo en el tratamiento de la depresión.

Después de estratificar aleatoriamente por bloques a los pacientes diagnosticados de demencia (Alzheimer) y depresión concomitante, se les administró 150 mg/día de SER o 45 mg/día de MIR o placebo, analizándose después el resultado principal, que se definió como la reducción de la depresión mediante la variación del Cornell Scale for depression in Dementia (CSDD), instrumento desarrollado específicamente para evaluar los signos y síntomas de la depresión mayor en pacientes que presentan demencia.21288374_xl

Al cabo de 13 semanas de seguimiento, los síntomas de la depresión se redujeron en los tres grupos estudiados. Con los datos sin ajustar, el placebo obtuvo la mejoría más importante, según la variación del CSDD (-5,6; DE: 4,7) comparado con SER (-3,9; DE: 5,1) y MIR (-5,0; DE: 4,9). Al cabo de 39 semanas, el grupo de MIR mostraba la mayor reducción de los síntomas (-5,0; DE: 6,1) seguido de placebo (-4,8; DE: 5,5) y SER (-4,0; DE: 5,2). Una vez ajustados los resultados por gravedad inicial del episodio y ubicación, no se observaron diferencias significativas entre los tres grupos.

Los investigadores concluyen que debería ser reconsiderado el uso rutinario de antidepresivos en pacientes con demencia; los pacientes deberían ser referidos al especialista y el uso de los fármacos evaluados debería reservarse a individuos cuya depresión no haya remitido después de tres meses de su derivación al especialista, aparte de aquellos en quienes el tratamiento está indicado en base a una gravedad muy elevada. •

Banerjee S, Hellier J, Dewey M, Romeo R, Ballard O, Badwin R et al. Sertraline or mirtazapina for depression in dementia (HTA-SADD): a randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;378;403-11

Angel Sanz Granda.

Pharm. D. Consultor científico

  

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