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Innovación | Importancia deL estudio SPRINT en el tratamiento de la hipertensión arterial

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Puntualsenna

La nueva Guía americana para el manejo de la hipertensión arterial que se comenta a continuación se basa en los importantes resultados obtenidos en el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention), publicado hace dos años (Wright J et al. N Engl J Med. 2015;373210316). Parecía obvio que, tras conocerse sus resultados, la información obtenida tenía que trasladarse a la práctica clínica.

En el estudio SPRINT se compararon los efectos del tratamiento en pacientes de alto riesgo (pero no diabéticos) para alcanzar un objetivo de presión sistólica <120 mmHg (tratamiento intensivo) respecto del de <140 mmHg (tratamiento estándar). Durante un tiempo mediano de seguimiento de 3,3 años, los pacientes de tratamiento intensivo obtuvieron una presión sistólica media de 121,5 mmHg, mostrando una buena tolerancia.

El principal hallazgo fue que el resultado principal, compuesto por infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, ictus, insuficiencia cardíaca descompensada y muerte cardiovascular, se pudo reducir en un 25%, (5,2% vs. 6,8%; HR: 0,75; IC95%: 0,640,89) mediante el tratamiento intensivo con respecto del tratamiento estándar. Asimismo, la mortalidad por cualquier causa se redujo en un 27% (3,3% vs. 4,5%; p=0,0003).

Entre los pacientes incluidos en el estudio, cuya edad era igual o superior a 75 años, el resultado principal se redujo en un 31%, desde el 11,2% observado en el grupo de tratamiento estándar hasta el 7,7% en el grupo de tratamiento intensivo (p<0,05). De igual manera, la mortalidad por cualquier causa se redujo en un 32%, desde el 8,1% en tratamiento estándar al 5,5% en tratamiento intensivo (p<0,05).

Los resultados de este estudio permitieron concluir que, en los pacientes hipertensos no diabéticos incluidos los mayores de 75 años, la reducción de la presión arterial hasta objetivos inferiores a 120 mmHg era mejor que el tratamiento estándar utilizado, que presenta un objetivo inferior a 140 mmHg de la presión sistólica. Otra conclusión que sugirió el estudio SPRINT es que el tratamiento antihipertensivo debería ser individualizado y basado en el riesgo cardiovascular en vez de en los valores absolutos exclusivamente.

En definitiva, la información desprendida del estudio SPRINT reforzaba la idea de que no hay que conformarse con los objetivos menos ambiciosos propuestos en los últimos años por las sociedades científicas y que el punto de corte debía ser reducido. Como así ha ocurrido en las recientes recomendaciones de EE.UU.

 

NUEVA GUÍA SOBRE EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
 
Varias agrupaciones médicas estadounidenses acaban de publicar una nueva Guía para el manejo de la presión arterial elevada en adultos, como actualización de las recomendaciones de la JNC (Joint National Committee guidelines) y que presenta unas novedades muy interesantes, realizadas a partir de los resultados obtenidos en el estudio SPRINT, antes descrito brevemente. El primer cambio se refiere al punto de corte, que clasifica a los pacientes en 4 categorías: presión arterial normal (<120/<80 mmHg), elevada  grado 1 (130139 mmHg ó 8089 mmHg) e hipertensión grado 2 (≥140 mmHg ó ≥90 mmHg). La reducción significativa de los valores de presión arterial se justifica en base a que un incremento de 20 mmHg de la sistólica y uno de 10 mmHg de la diastólica se asocia con un aumento de hasta el doble del riesgo de muerte por ictus, enfermedad coronaria o vasculopatía.

 

 

Es imprescindible además, controlar de forma simultánea los otros factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, diabetes, dislipemia, obesidad, inactividad física, dieta no saludable, estrés y apnea del sueño. Así, las pruebas básicas en personas hipertensas consisten en: glucemia basal, recuento sanguíneo, perfil lipídico, hormona tiroidea, urinálisis, electrocardiograma, ácido úrico y ratio albúmina/creatinina.

El tratamiento no farmacológico es esencial: pérdida de peso, adopción de una dieta saludable, incremento de la actividad física, reducción de la ingesta de alcohol. El impacto de estos cambios en el estilo de vida se asocia a descensos de 45 mmHg y 24 mmHg de la presión sistólica y diastólica, respectivamente. Por su parte, el tratamiento farmacológico se recomienda en prevención secundaria (para prevenir la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares recurrentes) en pacientes con presión sistólica ≥130 mmHg o presión diastólica ≥80 mmHg, y en prevención primaria (para prevenir la aparición de eventos en individuos que nunca los han sufrido), cuando el riesgo cardiovascular estimado a 10 años es ≥10% y unos valores de presión sistólica ≥130 mmHg o de presión diastólica ≥80 mmHg; también se recomienda si el riesgo es <10%, pero sólo si los valores de presión sistólica o diastólica son iguales o superiores a 140 mmHg y 90 mmHg respectivamente. En pacientes con HTA grado 1 se iniciaría el tratamiento con diuréticos tiazídicos, bloqueantes del calcio, IECAs o ARA2. En el grado 2, se añadiría un segundo fármaco; en este caso, el objetivo es de 20/10 mmHg por encima del anterior objetivo. El objetivo terapéutico para adultos hipertensos con enfermedad cardiovascular o que presenten un riesgo cardiovascular a 10 años ≥10%, es de <130/80 mmHg.

En el caso de adultos hipertensos con otras comorbilidades (diabetes, etc.) se establecen otros límites.

Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Himmelfarb C et al. 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2017, 23976; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.0 7. 745.

 

EFECTO DEL TRATAMIENTO INTENSIVO EN PACIENTES HIPERTENSOS MAYORES DE 75 AÑOS

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud muy frecuente en los mayores de 75 años, alcanzando hasta las tres cuartas partes de los pacientes que tienen HTA, por lo que éstos presentan un riesgo superior de incidencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, las guías actuales europeas sólo contemplan el inicio de un tratamiento a partir de 160 mmHg en los mayores de 80 años. A la vista de los resultados satisfactorios del estudio SPRINT (antes descrito brevemente), unos investigadores analizaron
 
una submuestra de pacientes de 75 años o más, hipertensos pero sin diabetes y que participaron en dicho estudio. Dicha cohorte se asignó aleatoriamente a un tratamiento intensivo (con objetivo de 120 mmHg) o cuidado estándar (con objetivo de 140 mmHg), efectuando un seguimiento posterior para estimar un resultado principal compuesto por infarto o ictus no fatales, síndrome coronario agudo que no conducía a infarto, insuficiencia cardíaca descompensada no fatal o muerte por causa cardiovascular.

 

En el estudio participaron 2.636 pacientes durante un tiempo mediano de seguimiento de 3,14 años. Durante dicho tiempo se observaron 102 eventos en el grupo de cuidado intensivo (n: 1317) y 148 en el de cuidado estándar (n: 1319), mostrando una reducción significativa (HR: 0,66; IC95%: 0,550,85); asimismo, la mortalidad fue también significativamente menor (73 y 107 muertes, respectivamente; HR: 0,67; IC95%: 0,490,91). Respecto de la incidencia de eventos adversos graves, no se observaron diferencias significativas (48,4% y 48,5%, respectivamente; HR: 0,99; IC95%: 0,891,11).

A la vista de los resultados obtenidos, los investigadores concluyen que el objetivo de tratamiento de 120 mmHg en pacientes hipertensos no diabéticos de 75 años o más se asocia a una reducción significativa de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales, así como de la mortalidad por cualquier causa. Considerando la alta prevalencia de HTA en las personas mayores, así como el elevado riesgo de complicaciones derivadas de la misma y las importantes consecuencias de tales eventos para la independencia de estos pacientes, los buenos resultados obtenidos en el estudio en los mayores de 75 años deberían hacer reconsiderar el tratamiento y el objetivo a alcanzar con la presión arterial en aras a reducir la gran carga que presenta la HTA en la sociedad.

Williamson J, Supiano M, Applegate W, Berlowitz D, Campbell R, Chertow G et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;3 15(24):267682.

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