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Innovación | La enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, EPOC

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, denominada habitualmente EPOC, es una enfermedad que presenta una reducción del flujo aéreo de forma persistente y habitualmente progresiva, dando lugar a una fuerte inflamación de las vías aéreas y pulmones, en respuesta a las partículas o gases. Un aspecto importantísimo que la diferencia del asma es que la limitación del flujo no es reversible, mientras que en asma sí lo es.

 

Existen ciertas pruebas habituales, que deben ser de conocimiento general, en el manejo del paciente con EPOC, como son la espirometría y la determinación del cociente FEV1/FVC postbroncodilatador.

La espirometría es una prueba que analiza el funcionamiento del pulmón, determinando el volumen pulmonar total y la velocidad con la que el paciente puede movilizarlo. En una espirometría simple, el paciente expulsa todo el aire que tienen sus pulmones en el tiempo que sea, tras una inspiración máxima; en una espirometría forzada, sin embargo, el paciente lo ha de expulsar lo más rápidamente posible. Hay varios parámetros que se miden en la espirometría:

  • Capacidad vital forzada o FVC, es el volumen de aire total espirado de forma forzada (en litros).
  • Capacidad vital o VC, es el volumen inspirado desde una espiración máxima hasta una inspiración máxima (en litros).
  • Volumen máximo de aire espirado en el primer segundo o FEV1 (en litros/segundo).
  • Flujo espiratorio máximo o FEM, es el flujo máximo tras la espiración forzada (en litros/segundo).

La FVC, que se expresa como volumen de aire espirado, se considera normal cuando es mayor del 80% de lo que sería su valor teórico, por lo que siempre se refiere a dicho valor. Asimismo, el FVE1, que se expresa como volumen de aire que se espira en el primer segundo, se considera normal también si es al menos del 80% o superior de lo que sería su valor normal. Finalmente, el cociente FEV1/FVC o FEV1%, que se expresa como porcentaje, refleja la proporción del volumen total que el paciente espira de forma forzada durante el primer segundo de espiración forzada; en condiciones normales, el paciente espirará al menos el 75% de su capacidad vital forzada en dicho tiempo.

 

 

La prueba de broncodilatación consiste en la administración mediante vía inhalatoria de un agonista beta-2 adrenérgico, como salbutamol, y de un anticolinérgico, como bromuro de ipratropio, y a los 15-20 minutos se determina de nuevo el FEV1 (que se hizo también antes de la inhalación).

En conclusión, la espirometría es la técnica principal para el diagnóstico de la EPOC; sin embargo, la falta de diagnóstico de la EPOC constituye un problema importante que aún no se ha resuelto. La farmacia contribuye de forma importante a colaborar en la resolución de este tema, mediante la realización de espirometrías en los pacientes que atienden y que cumplen con ciertos requisitos (presencia de sintomatología como tos, mucosidad, disnea,  mayor de 40 años, estatus de tabaquismo). Los resultados que han ofrecido los programas de cribaje efectuados en farmacia comunitaria han permitido instaurar tratamiento a dichas personas, mejorando su control y reduciendo el riesgo de exacerbaciones posteriores.•

 

 

LBeclometasona–formoterol versus flucitasona–salmeterol en EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) –caracterizada por una reducción progresiva al paso del aire no reversible que desencadena una repuesta inflamatoria- es una patología pulmonar progresiva que presenta una gran prevalencia y mortalidad. Su gravedad depende del grado de reducción del flujo aéreo, la frecuencia de las exacerbaciones, la gravedad de los síntomas y la presencia de comorbilidades. Las recomendaciones de tratamiento indican la administración conjunta en inhaladores de agonistas beta2 de larga acción (ABLA) junto con corticoides (COR). Un problema observado con éstos es la incidencia de neumonía.

La combinación del corticoide beclometasona con el ABLA formoterol (BCL/FOR)  -100/6 mcg respectivamente por pulverización-, que ya ha sido utilizada en asma, se ha estudiado recientemente en EPOC. Para ello, unos investigadores evaluaron en el multicéntrico FUTURE study su eficacia comparada respecto de la combinación de fluticasona con salmeterol (FLU/SAL). Los pacientes incluidos fueron >40 años, con EPOC moderada a grave, fumadores de >10 paquetes-años, con FEV1 <60%, FEV1/FVC <0,7, aumento del FEV1 >5% tras administración de salbutamol y con un índice de disnea basal <10. De forma aleatoria, los pacientes recibieron 200/12 mcg bid de BCL/FOR o 500/50 mcg bid de FLU/SAL, ambos durante 12 semanas.

Las variables principales fueron el índice de transición de disnea (ITD) a las 12 semanas y el área bajo la curva del cambio del FEV1 (ABC-FEV1) antes y después de la inhalación. Otras variables fueron la frecuencia de exacerbaciones y de eventos adversos, así como es estatus de salud (medido mediante el cuestionario St. Geroge’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el test de 6 minutos de paseo).

Los resultados mostraron que el ITD mejoró en los dos grupos, BCL/FOR y FLU/SAL, pero sin diferencia significativa entre ellos (diferencia: 0,17; IC95%: -0,39; 0,72). Sí se halló una diferencia significativa (0,07 L; IC95%: 0,05; 0,10) a favor de BCL/SAL respecto del ABC-FEV1, mostrando además una actividad más temprana. Respecto de las variables secundarias, no se observaron diferencias significativas en la sintomatología asociada con la EPOC. Ambos tratamientos redujeron el número de días sin sintomatología, aunque no se mostraron diferencias significativas entre ellos. Finalmente, el 2,8% y el 1,9% de los grupos de tratamiento presentaron exacerbaciones, pero sin diferencias significativas entre ambos. Respecto de la tolerabilidad, sí se hallaron diferencias significativas a favor de BCL/FOR, especialmente en la incidencia de neumonía (0 casos con BCL/FOR y 3 en FLU/SAL).

Los investigadores concluyeron, a la vista de los resultados del ensayo clínico, que la administración de BCL/FOR es equivalente respecto de la mejora de la disnea, pero tiene un comienzo más rápido de la acción en comparación con FLU/SAL en pacientes con EPOC, además de mostrar una tolerabilidad mejorada.

 

Sing D, Nicolini G, Bindi E, Corradi M, Guastalla D, Kampschulte et al. Extrafine Beclomethasone/formoterol compared to Fluticasone/salmeterol combination therapy in COPD. BMC Pulmonary Medicine. 2014;14:43.•

 

 

 

Beclometasona–formoterol versus budesonida–formoterol en EPOC

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan una reducción notable de su calidad de vida, precisando de forma crónica un tratamiento que controle su patología y que reduzca el riesgo de exacerbaciones. En el apartado anterior se ha descrito un recientísimo ensayo clínico que comparaba la combinación de beclometasona/formoterol (BCL/FOR) con otra formada por un corticoide más un agonista beta2 de larga acción. Para complementar la información para el lector, se describe otro ensayo clínico, efectuado 3 años antes, de comparación de la combinación citada con budesonida/formoterol (BUD/FOR) en EPOC, para que pueda disponer de una información más global.

Una muestra de pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de nivel grave fueron asignados aleatoriamente a distintos grupos de tratamiento; el estudio analizó la eficacia de 200/12 mcg de BCL/FOR respecto de 400/12 mcg de BUD/FOR y 12 mcg de FOR, todos ellos 2 veces al día (bid) durante 48 semanas. La variable principal fue el cambio desde el inicio del FEV1 medido por la mañana antes de la dosis y la incidencia de exacerbaciones durante el tiempo de seguimiento.

 

 

Se analizaron 703 pacientes, distribuidos en los grupos de BCL/FOR (n: 232), BUD/FOR (n: 238) y FOR (n: 233). La mejoría en el FEV1 fue de 0,077 L, 0,080 L y 0,026 L, respectivamente, mostrando que BCL/FOR no fue inferior a BUD/FOR (IC95%  de la diferencia: -0,052; 0,048) y fue superior a FOR (p: 0,046). Asimismo, no se observaron diferencias significativas entre la incidencia de las exacerbaciones en los tres grupos de tratamiento: BCL/FOR: 0,414; BUD/FOR: 0,423; FOR: 0,431). La tolerabilidad fue similar en todos los pacientes.

Los autores concluyen que, la administración de beclometasona con formoterol (400/24 mcg) durante 48 semanas mejora la función pulmonar de los pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave de forma similar a la combinación de budesonida con formoterol, y mejor que con formoterol en monoterapia.

Calverley P, Kuna P, Monsó E, Constantini M, Petruzzelli S, Sergio F et al. . Beclomethasone/formoterol in the management of COPD: A randomised controlled trial. Respir Med. 2010;104(12):1858-68.•

 

 

Ángel Sanz Granda
Pharm. D. Consultor científico
angel.s.granda@terra.com
www.e-faeco.8m.net

 

 

 

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