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Innovación | Las revisiones sistemáticas

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En muchas ocasiones, los resultados son similares, de modo que podemos tener una idea de qué fármaco se asocia con una mayor eficacia o cuál presenta una mejor seguridad. No obstante, podemos enfrentarnos ante estudios que, si bien analizan la misma pregunta de investigación, conducen a resultados muy dispares. ¿Qué hacer en ese caso? ¿cuál es el verdadero resultado, a la vista de todos los estudios disponibles, que responde a aquella pregunta? Las revisiones sistemáticas resuelven nuestro problema, a diferencia de las clásicas revisiones que podían inducirnos a error.

 

Para proceder a su realización es imprescindible que los estudios a analizar sean homogéneos, para lo cual se describirán antes de comenzar unos criterios que permitan incluir y otros para excluir los estudios que formarán parte de la revisión sistemática, pues debe tener la menor heterogeneidad. Para analizar finalmente si la variabilidad observada en el resultado a medir se debe al azar o a la heterogeneidad, se estima el estadístico I2, que debería ser inferior al 50%; mayor valor implica mayor heterogeneidad y, por lo tanto, menor validez del resultado final estimado. Si, tras haber descrito unos criterios de inclusión/exclusión adecuados, el resultado final presenta una heterogeneidad elevada, se podría pensar en efectuar un análisis final de subgrupos que, quizás, explicase las diferencias encontradas; en dicho caso, el estimador I2 de cada subgrupo se reduciría de forma significativa, indicando que dicha variabilidad hallada inicialmente se debe a la producida por diferentes subgrupos de pacientes incluidos en los estudios.

 

 

Para combinar los resultados de cada estudio evaluado en un solo dato final no vale con estimar una media simple de los mismos, sino que se realiza una media ponderada. Existen dos formas de combinar resultados: modelo de efectos fijos -asume que el efecto del tratamiento es constante en todos los estudios, es decir, sólo hay una fuente de variabilidad: el estudio- y de efectos aleatorios -el efecto del tratamiento es aleatorio para cada estudio incluido, debido a que hay más fuentes de variabilidad. Veamos cómo proceder.

Sabemos que la varianza, que es el cuadrado de la desviación estándar, es una medida de dispersión que nos indica cuán alejados están dispuestos los datos obtenidos de su valor medio. A mayor distancia, mayor dispersión y, por lo tanto, mayor imprecisión; asimismo, mayor varianza. Lo que nos interesa es disponer de datos muy concentrados, poco dispersos y entonces la varianza será menor. ¿Por qué? Porque podremos dar más ‘valor’ a los datos menos dispersos que a los que presentan mayor dispersión. De esta manera, concluiremos con una media ponderada, es decir, una media aritmética pero que da más ‘valor’ o peso a los resultados más agrupados –con menor varianza–. Es el método denominado de ponderación por el inverso de la varianza. De esta forma, se podrán combinar los resultados de todos los estudios que hayamos seleccionado, dando respuesta a la pregunta original del estudio.

El resultado final se expresa mediante el riesgo relativo (RR) o la odss ratio (OR) entre los fármacos analizados, indicando la eficacia o seguridad relativa de uno respecto del otro.

 

Seguridad de la monoterapia en comparación con el bloqueo dual de renina-angiotensina en el tratamiento de la hipertensión arterial


El bloqueo dual del sistema renina angiotensina consiste en interferir de forma simultánea con IECAs, ARA-II o inhibidores directos de la renina (aliskiren). Dicho bloqueo dual se ha realizado en base a la hipótesis de obtención de una mayor respuesta respecto a la monoterapia, en pacientes con riesgo cardiometabólico elevado. No obstante, algunos estudios (ONTARGET, con telmisatan más ramipril, o el ALTITUDE con aliskiren más un IECA o un ARA-II) ya mostraron que no se producía dicha sinergia, pero sí una mayor incidencia de ciertos efectos adversos. Por estos motivos, unos investigadores españoles han llevado a cabo una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos y estudios observacionales que analizan la efectividad de las asociaciones respecto de la monoterapia y con muestras de al menos 30 pacientes.
Se hallaron 50 estudios que cumplían los criterios de inclusión y exclusión y se analizaron entonces las variables de seguridad (mortalidad cardiovascular o no, hiperpotasemia, hipotensión, daño renal, ACVA, retirada del tratamiento), estimando a continuación el riesgo relativo (RR) de incidencia de tales efectos, en terapia dual versus monoterapia, mediante metaanálisis de efectos aleatorios, ofreciendo una mayor ponderación a los estudios que presentaban menor varianza. Asimismo, se estudió la heterogeneidad, seleccionando algunos subgrupos, como administración o no de aliskiren, existencia o no de diabetes, enfermedad renal o insuficiencia cardíaca.
Los resultados mostraron que no hubo reducción de la mortalidad (RR: 1,00; IC95%: 0,96-1,05) ni en población total ni en los subgrupos; sí se observó un incremento del riesgo de hipotensión (RR: 1,66; IC95%: 1,41-1,95) en todos los subgrupos, así como de daño renal (RR: 1,52; IC955: 1,28-1,81). Respecto al riesgo de ACV, se observó un aumento en el caso de adición de aliskiren (RR: 1,21; IC95%: 1,00-1,46), pero no en el caso de no inclusión de dicho fármaco (RR: 1,02; 0,94-1,11). Finalmente, sí se observó una mayor de retirada del tratamiento en la terapia dual (RR: 1,26; IC955: 1,22-1,30) ocasionado por la incidencia de efectos adversos.
Los investigadores concluyeron que los resultados obtenidos a partir de la síntesis cuantitativa con metaanálisis sugieren que el bloqueo dual del sistema renina angiotensina no ofrece ningún beneficio adicional, en comparación con la monoterapia sola, en la reducción de la mortalidad general o cardiovascular o en la incidencia de accidente cerebrovascular agudo, pero si se asocia con un aumento del riesgo de hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal o abandono del tratamiento por causa de efectos adversos. Asimismo, estos resultados se muestran igualmente en los subgrupos analizados con diabetes, enfermedad renal o insuficiencia cardiaca. En definitiva, los datos obtenidos no aconsejan a nivel general una terapia dual del sistema referido. •

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Catalá-López F, Macías D, De la Fuente C, Martín-Serrano G. Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina frente a la monoterapia: Revisión sistemática y metaanálisis acumulativo de ensayos clínicos y estudios observacionales. Rev. Esp. Salud Pública. 2014;88:37-65.

 

 

 

Riesgo de pancreatitis en tratamientos para la diabetes mellitus

La pancreatitis aguda es una condición seria que requiere hospitalización y presenta un riesgo real de muerte. Ciertos factores, como alcohol, tabaco, obesidad o diabetes tipo 2, aumentan su riesgo de incidencia. Asimismo, la exposición a ciertos fármacos también parece aumentarlo. Se ha pensado que algunos de estos son los tratamientos antidiabéticos basados en la incretina, que optimizan la acción del péptido similar a glucagón tipo 1 (GLP-1) para regular la glucemia. Entre ellos están los miméticos de incretina o antagonistas del receptor GLP-1 -como exanetide o liraglutide- y los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) -como siltagliptina o vildagliptina-, dos tipos de tratamientos que se usan en segunda línea en diabetes tipo 2. Por ello, unos investigadores han efectuado una revisión sistemática de estudios aleatorizados y observacionales para analizar el riesgo real de pancreatitis asociado al uso de los fármacos mencionados.
Se hallaron 55 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que evaluaban a 33.350 pacientes de edad 50-65 años (IMC: 24,5-36,5; HbA1c: 7,3-9,8%) y 5 estudios observacionales (n: 320.289 pacientes). En los primeros no se observó un riesgo aumentado (OR: 1,11; IC95%: 0,57-2,17), con muy baja heterogeneidad (I2: 17%), no observando ningún incremento ni en los dos tipos de fármacos analizados ni en los diferentes subgrupos de pacientes. Tampoco se observó este hecho en los estudios observacionales.
A la vista de las evidencias disponibles, los autores concluyen que la incidencia de pancreatitis entre los pacientes diabéticos que utilizan fármacos derivados de la incretina es baja, y que dichos fármacos no incrementan el riesgo de pancreatitis. No obstante, la evidencia actual no es definitiva y se precisan estudios observacionales diseñados para evaluar este aspecto. •

Li L, Shen J, Bala M, Busse J, Ebarhim S, Vandvik P eta la. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ. 2014;348:g2366 doi: 10.1136/bmj.g2366.

 

Ángel Sanz Granda
Pharm. D. Consultor científico
angel.s.granda@terra.com
www.e-faeco.8m.net

 

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