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Magda Rafecas. Doctora en Farmacia.
Catedrática de Nutrición y Bromatología. Universidad de Barcelona.

De todos es bien sabido que España es un país con muchas horas de sol. A pesar de este dato, sin embargo, la prevalencia de déficit de vitamina D es elevada. Por otro lado, los estudios a veces se ciñen a una población institucionalizada, no representativa de los diferentes niveles de exposición solar o tipo de alimentación de la población adulta. Así, la media de las concentraciones de 25-hidroxivitamina D en individuos de mediana edad establece una horquilla entre 14 a 25,9 ng/mL, con unos porcentajes que se sitúan entre el 26 y el 85.1% en valores menores del 20 ng/mL. El déficit de vitamina D se incrementa con la edad. En individuos con edades superiores a los 60 años la media de las concentraciones de vitamina D se sitúa entre 6.95-17 ng/mL, con un porcentaje de individuos que van desde el 46.4% a 85% con valores por debajo de 20 ng/mL.

Existen diferentes motivos por los que se puede presentar un déficit en vitamina D: ingesta pobre en la alimentación, inadecuada exposición al sol -que no es ni mucho menos el factor principal- o desórdenes metabólicos, entre ellos, problemas de absorción, enfermedad de Crohn, celiaquía u otros tipos de patologías intestinales. Además, se sabe que el consumo de glucocorticoides disminuye la concentración plasmática de vitamina D.

Funciones no esqueléticas de la vitamina D

Aparte de su clásico efecto sobre el calcio y la homeostasis del hueso, la vitamina D participa en diversas funciones. El cerebro, la próstata, las mamas y el colon, entre otros órganos, así como las células inmunitarias, poseen receptores de la vitamina D y responden al 1,25-dihidroxivitamina D, que es la forma activa de la vitamina D. A esto se añade que el déficit de vitamina D está ligado a enfermedades autoinmunes. Así, directa o indirectamente la forma activa de la vitamina controla más de 200 genes, incluyendo los responsables de la regulación celular, proliferación, diferenciación, apoptosis y angiogénesis. También, y por vía tanto tópica como oral, se utiliza en el tratamiento de la psoriasis. La vitamina D actúa incrementando la producción de insulina, lo que beneficiaría a los pacientes diabéticos al controlar la glucosa en plasma, especialmente, a los relacionados con la diabetes tipo 1. Regula la hipertensión al disminuir la renina en el riñón, y disminuye por este punto la incidencia de diversas enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica) poseen bajas concentraciones de vitamina D, las mismas observaciones que relacionan este déficit con la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias intestinales (como la enfermedad de Crohn) o celiaquía.

En otro sentido, el déficit de vitamina D, se relaciona con problemas cognitivos en personas ancianas, así como se ha detectado su déficit en problemas de depresión. Finalmente, en los pacientes con dolor crónico, migrañas o fibromialgia, se describe una hipovitaminosis de vitamina D, por lo que la complementación con vitamina D se convierte en uno de los pilares de su tratamiento.

Sistema Inmunitario, respuesta inflamatoria y enfermedades autoinmunes

Recordemos que la vitamina D es una pseudo-hormona, puesto que se necesitan dos pasos para que sea sintetizada en el hígado a partir del colesterol, por lo que a partir de la exposición solar cuesta que se sintetice fácilmente. Por ello su abordaje siempre es alimentario, aun cuando nuestros hábitos alimentarios restringen el consumo de lípidos y por ende la ingesta de la vitamina D, los complementos alimenticios son una opción magnífica para tener dosis adecuadas de dicha vitamina, por lo que el farmacéutico debe realizar un consejo básico en este sentido, aunque recordemos que al ser un compuesto lipídico es necesario que se liberen ácidos y sales biliares para poderla absorber mejor.
La vitamina D se utilizó (sin saber su mecanismo en el sistema inmunitario) en el tratamiento de infecciones, como era la tuberculosis, antes de ser efectivos los tratamientos con antibióticos. Los pacientes eran enviados a sanatorios y la prescripción era tomar el sol y añadir aceite de hígado de bacalao a la alimentación. Como anécdota, en Estados Unidos durante la mal llamada “gripe española” (1918-1919) se recomendaba el consumo de vitamina D a través de baños de sol e igualmente consumo de hígado de bacalao.

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La vitamina D posee efectos pleiotrópicos sobre el sistema inmunitario (es decir, más efectos de los esperados en la expresión de un gen). El receptor nuclear de la vitamina D se expresa en las células dendríticas y monocitos-macrófagos en estado basal, y por los linfocitos T y B en estado activado. Los macrófagos y algunas células dendríticas poseen el adecuado sistema enzimático que permite los dos pasos que necesita la vitamina D inactiva para pasar a la vitamina D activa. La vitamina D posee diversos mecanismos, que actúan a nivel de barrera física, inmunidad innata y inmunidad adaptativa, resultando de las dos últimas una reducción de la producción de la denominada “tormenta de citoquinas” (modulación y disminución por parte de la vitamina D de los precursores de la inflamación) típica del COVID-19 (nombrado así por la OMS el pasado 11 de febrero).

Por otro lado, si hacemos una búsqueda reciente en las principales plataformas científicas de ciencias de la salud, nos encontramos que a partir de abril de 2020 se han publicado numerosos artículos sobre el efecto de la vitamina D y el COVID-19. Como se ha comentado al comienzo de este artículo, la vitamina D reduce el riesgo de infecciones, entre ellas la infección e inflamación del tracto respiratorio superior, que ya se había detectado con la gripe. Por ello y recordando que la causa directa de muerte por el COVID-19 es una neumonía atípica y severa, será en este contexto en el que debemos situar a la vitamina D.

Cuando un virus penetra en el organismo se une a receptores del epitelio respiratorio, normalmente glucolípidos o glucoproteínas. Aquí la vitamina D actúa disminuyendo esta unión y mantiene unida la barrera epitelial. Como se ha dicho, este es el “efecto barrera” de la vitamina D. Cuando el virus ha penetrado e infectado las células epiteliales, se activan las PRRs (receptores de reconocimiento del patógeno) y estos inician la respuesta inmune, activando las células dendríticas, macrófagos y estimulando las “natural killers”. Al mismo tiempo se producen citoquinas inflamatoria, como el tumor necrosis-alfa (TN-α), Interleuquinas (IL-1β; IL-6 e IL-12), que en el caso del COVID-19 se manifiestan de manera ingente y con una superproducción. De ahí el nombre de “tormenta de citoquinas”. Estas citoquinas incrementan la permeabilización vascular y activan las células de la respuesta inmune adaptativa; en este punto la vitamina D, por un lado, inhibe el proceso inflamatorio, especialmente inactiva la producción de IL-2 y el interferón gamma (INFγ), por otro, activa unos péptidos antimicrobianos, como son las defensinas y las catelicidinas, que mejoran el sistema inmunológico del organismo humano.

La vitamina D también mejora la expresión de genes relacionados con el capital antioxidante del organismo humano, aumentando la producción de glutatión, lo que reduce el gasto de vitamina C, también nutriente asociado a la defensa inmunitaria. Por otro lado, se sabe que cuando se envejece la concentración de vitamina D en el organismo es más baja, lo que supone que existe una mayor susceptibilidad a los patógenos, por lo que a partir de cierta edad es necesario una ingesta más elevada de vitamina D.

Quizá la pregunta que nos hacemos es: ¿qué dosis sería la adecuada? Evidentemente la respuesta será depende: depende de quién pida al farmacéutico su consejo nutricional. Por una parte, tenemos las personas que requieren una dosis adecuada de vitamina D Aquí debemos citar la opinión de la EFSA (EFSA Journal 2010; 8 (2): 1468), en el que se cita: el panel de expertos opina que existe una correlación entre la ingesta de vitamina D y el sistema inmunitario, respecto tanto a ingesta de alimentos como su consumo a través de complementos alimenticios, y supone una contribución al “normal funcionamiento del sistema inmunológico y produce una respuesta inflamatoria saludable”. Debemos recordar que la vitamina D solo posee AI (ingestas adecuadas), que estadísticamente es un valor menos fuerte que las recomendaciones. Las AI se sitúan para los adultos en 15 μg/día, que sería unos 50 nmol/L; mientras que el “Upper Limit “(UL) o límite máximo de ingesta se sitúa en 50 μg/día para adultos, embarazadas y lactantes, cantidad que se reduce a la mitad en niños y adolescentes.

¿Y en infecciones víricas? Aquí os cito una referencia: “W.B. Grant et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients 12(4)2020”. Según ella estaríamos hablando de 100-150nmol/L, lo que supondría ingestas muy elevadas de vitamina D, por lo que a nivel clínico supondría dosis superiores al Upper limit nutricional.

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